DB64/T 1839-2022 未成年人委托照护服务规范

ICS03080

CCSA.12

64

宁夏回族自治区地方标准

DB64/T1839—2022

未成年人委托照护服务规范

Servicespecificationforentrustedcareofminors

2022-12-06发布2023-03-06实施

宁夏回族自治区市场监督管理厅发布

DB64/T1839—2022

目次

前言................................................................................III

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4总体要求...........................................................................1

5服务原则...........................................................................2

5.1保密原则.......................................................................2

5.2知情同意原则...................................................................2

5.3自决原则.......................................................................2

6委托条件...........................................................................2

6.1委托人.........................................................................2

6.2受委托人.......................................................................2

6.3被委托未成年人.................................................................2

7委托照护关系的确定.................................................................3

7.1委托照护关系确定流程图.........................................................3

7.2发现报告.......................................................................3

7.3申请登记.......................................................................4

7.4评估...........................................................................4

7.5审核...........................................................................4

7.6签约...........................................................................5

7.7告知...........................................................................5

7.8培训...........................................................................5

7.9回访与跟进.....................................................................5

7.10终止..........................................................................5

7.11被委托未成年人再安置..........................................................6

8服务要求及内容.....................................................................6

8.1基本要求.......................................................................6

8.2服务内容.......................................................................6

9档案管理...........................................................................7

10监督与考核........................................................................7

附录A（资料性）监护能力评估通知书.....................................................9

附录B（规范性）家庭监护能力评估指标..................................................10

附录C（资料性）受委托人照护能力评估表................................................19

附录D（资料性）受委托照护申请表......................................................20

I

DB64/T1839—2022

附录E（资料性）委托照护备案表........................................................21

附录F（资料性）委托照护协议..........................................................22

附录G（资料性）委托照护承诺书........................................................24

附录H（资料性）委托照护安全责任书....................................................25

附录I（资料性）委托照护关系解除表....................................................26

附录J（资料性）跟进服务记录表........................................................27

II

DB64/T1839—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由宁夏回族自治区民政厅提出并归口。

本文件起草单位：宁夏回族自治区儿童福利院、银川市未成年人救助保护中心、海原县未成年人救

助保护中心、宁夏社会工作联合会。

本文件主要起草人：范篆玲、王欣、杨晓军、杨娟、梁玉玲、陶珊娜、王荣、薛红波、李永霞、马

军、田帅。

III

DB64/T1839—2022

未成年人委托照护服务规范

1范围

本文件规定未成人委托照护总体要求、服务原则、委托条件、委托照护关系的确立、服务要求及

内容、档案管理、监督与考核等内容。

本文件适用于宁夏行政区域内未成年委托照护服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

MZ/T058-2014儿童社会工作服务指南

3术语和定义

MZ/T058界定的术语和定义适用于本文件。

3.1

委托照护entrustedcare

未成年人的父母或其他监护人委托具有照护能力的人代为照料、看护未成年人。

3.2

儿童工作者Childworkers

从事儿童工作或涉及儿童工作的专（兼）职人员，区/县民政部门指未保专干，乡（镇、街道）指儿

童督导员，村/居指儿童主任，儿童福利机构指社工具体负责儿童工作。

4总体要求

4.1在本级行政区域内开展委托照护工作，跨地市应在主管部门审批下开展。

4.2委托照护评估工作由被委托未成年人实际居住地的乡镇人民政府、民政部门、街道办事处等组织

开展，也可以委托第三方机构开展，评估后应出具评估报告。

4.3评估人员应具有社会工作、医疗康复、心理健康、教育等职业资质并对委托照护工作有一定经验

的专业技术人员、本地区民政部门从事儿童工作2年以上的行政人员，人数为不少于3人的单数，实行

回避制。

4.4评估人员初次从事评估工作前应完成相应的委托照护评估培训。

4.5被委托人应对被委托未成年人提供生活照料、医疗救治、康复教育等支持和服务，费用由委托人

承担。

4.6委托照护期间服务由受委托人所在地的未成年人救助保护中心主要负责。

1

DB64/T1839—2022

4.7对提供服务人员应进行有无违法犯罪记录或其他不适宜为未成年人开展服务的情况进行审核。

5服务原则

5.1保密原则

应保护未成年人隐私，不得向无关人员透露未成年人个人身份资料和其他可能危害未成年人权益的

隐私信息。

5.2知情同意原则

应尊重未成年人，向其提供必要的信息，在其充分知情的前提下选择服务的内容、方式，在事关自

身利益的决策中起主导作用。

5.3自决原则

应尊重未成年人自我选择和自我决定的权利。

6委托条件

6.1委托人

6.1.1监护人出现如下情形，可提出委托申请：

——因外出务工、就医、学习、探亲等原因无法履行监护职责的；

——因在押服刑、强制戒毒或被采取限制人身自由等强制措施，暂时无法履行监护职责的；

——因发生突发事件等紧急情况无法履行监护职责的。

6.1.2对委托申请人应进行评估，评估前书面告知，下发《监护能力评估通知书》见附录A。

6.1.3评估指标参照《家庭监护能力评估指标》，见附录B。

6.2受委托人

6.2.1受委托人的范围包括：

——未成年人的三代以内旁系血亲及其配偶；

——父母指定愿意承担委托义务的亲朋好友；

——民政部门指定其他愿意照护未成年人的个人或单位。

6.2.2对受委托人进行评估，填写《受委托人照护能力评估表》，见附录C。

6.2.3有下列情形之一的，不应作为被委托人：

——曾实施性侵害、虐待、遗弃、拐卖、暴力伤害等违法犯罪行为；

——有吸毒、酗酒、赌博等恶习；

——曾拒不履行或者长期怠于履行监护、照护职责；

——其他不适宜担任被委托人的情形。

6.3被委托未成年人

6.3.1进行委托照护的未成年人，应符合下列条件：

——父母因外出务工、就医、学习、探亲等原因无法监护照料的未成年人；

——监护权在县级以上地方人民政府民政部门的孤儿、查找不到生父母的未成年人的临时照料；

——未成年人疑似或已发生家暴、虐待等伤害情况的。

2

DB64/T1839—2022

6.3.2有下列情形之一的，不应进行委托照护：

——未成年人心理状态异常；

——未成年人生命危急状态；

——未成年人出现严重不良行为；

——未成年人遭受意外伤害或不法侵害时。

6.3.3年满8周岁以上，具有正常认知的未成年人，被委托之前应征得未成年人同意。

6.3.4不得将未成年人委托给单身异性照料。

7委托照护关系的确定

7.1委托照护关系确定流程图

见图1。

图1委托照护关系确立流程图

7.2发现报告

3

DB64/T1839—2022

社区、村/居工作人员或其他人员在日常发现有需要委托照护的未成年人，应主动上报民政部门、

街道办事处等相关部门。

7.3申请登记

7.3.1主动向民政部门、街道办事处提出申请的，民政部门、街道办事处进行登记、备案并开展评估工

作。

7.3.2委托人应向被委托人属地民政部门、街道办事处提交申请资料，包括但不限于以下内容：

a)书面申请并签字；

b)户口薄、身份证原件；

c)家庭经济收入、住房情况证明；

d)被委托未成年人的基本情况，包括就学、身体状况、心理状况等；

e)申请家庭夫妻双方或单方免冠一寸近照等。

7.3.3受委托人应向民政部门提交申请资料，包括但不限于以下内容：

a)书面申请书并签字；

b)户口薄、身份证原件；

c)家庭经济收入、住房情况证明；

d)家庭成员一致同意受委托照护的申请以及所在社区予以的评价和证明，应包括无违法犯罪记录证

明；

e)县级以上医疗机构出具的申请人及共同生活的家庭成员未患有在医学上认为不适宜委托照护

的疾病的身体健康体检证明，证明自出具之日起6个月内有效；

f)申请家庭夫妻双方或单方免冠一寸近照等；

g)填写《受委托照护申请表》，参见附录D。

7.4评估

7.4.1要求

接到受委托照护申请后，5个工作日，所属民政部门组织至少3名以上专业人员对委托人、被委托人、

受委托人三方进行评估，并在10个工作日内出具评估报告。

7.4.2委托人

7.4.2.1委托人确有正当理由，需要离开未成年子女。

7.4.2.2委托人应至少提前一周向实际居住地民政部门、街道办事处提出委托照护申请。

7.4.2.3评估其家庭照料能力、照料环境，通过查验资料、实地走访等方式评估委托人是否必须离开其未

成年子女。

7.4.3受委托人

应综合考虑其道德品质、家庭状况、身心健康状况、与未成年人生活情感上的互动等情况。

7.4.4被委托人

评估内容应包括被委托人的年龄、身体状况、心理状况、被委托未成年人的意愿等方面。

7.5审核

7.5.1受委托人属地民政部门、街道办事处根据评估意见进行审核，确定审核结果后将《委托照护备案表》

4

DB64/T1839—2022

报主管民政部门备案见附录E。

7.5.2受委托人属地民政部门将审批结果书面告知委托人及被受委托人。

7.6签约

7.6.1经会议研究通过后，委托人应与被委托人签订相关协议，内容包括：

a)《委托照护协议》，（见附录F）协议规定了时限、权力和义务等内容；

b)《委托照护承诺书》，见附录G；

c)《委托照护安全责任书》，见附录H。

7.7告知

7.7.1委托人应将委托照护情况书面告知未成年人所在学校、幼儿园和实际居住地的居民委员会、村

民委员会，加强和未成年人所在学校、幼儿园的沟通。

7.7.2委托人应将委托照护情况书面或口头告知被委托未成年人。

7.8培训

7.8.1针对受委托人进行培训，内容包括但不限于以下方面：

a)儿童保护；

b)委托照护的义务、权利和责任；

c)相关的法律、法规及政策要求；

d)委托照护的程序；

e)医疗、康复、教育、养育等专业知识；

f)疾病的观察、照料及应对措施；

g)被委托未成年人的生理、心理、行为等特点。

7.8.2针对8岁以上，认知能力较好的被委托未成年人进行培训，内容包括但不限于以下方面：

a)委托照护的意义；

b)受委托家庭结构；

c)委托照护带来的改变；

d)安全防范等相关知识。

7.9回访与跟进

7.9.1各级民政部门（乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会）定期对委托照护未成年人进

行回访，了解委托照护期间的生活状况、心理状况、需求满足情况等委托照护情况。

7.9.2民政部门应与受委托人、被委托人未成年人至少每周联系和交流一次，了解未成年人的生活、学

习、心理等情况，并给予未成年人亲情关爱。

7.9.3民政部门应对委托人定期进行跟进，了解在外情况，及时将被委托未成年人的情况进行反馈。

7.9.4跟进的方式包括电话、微信、视频、入户等。

7.10终止

7.10.1发现受委托人缺乏照护能力、不能有效履行照护职责等情况，应及时告知委托人及民政部门，监

督履职或变更受委托人。

7.10.2委托协议到期，被委托人由委托人接回继续履行监护职责，照护协议终止。

7.10.3应提前30日内向审批民政部门提出终止委托照顾关系的书面申请，紧急情况除外。

7.10.4经评估委托人恢复监护能力，可以继续履行监护职责，照护协议终止。

5

DB64/T1839—2022

7.10.5受委托人有下列情形之一的，民政部门应当终止委托照护关系，必要时还应报告相关部门追求其

法律责任，包括但不限于以下情况：

a)有歧视、忽视、虐待、伤害被委托未成年人行为的；

b)教唆被委托未成年人从事违法犯罪活动的；

c)家庭成员身体有疾病、品行不符合相关规定的；

d)在申请或评估过程中弄虚作假骗取资格的；

e)发生重大变故，无法履行委托照护义务的；

f)不履行协议约定的其他情形。

7.10.6被委托未成年人有下列情形之一的，应当终止委托照护关系，包括但不限于以下情况：

a)年满16周岁可从事与其身体相适应的工作；

b)年满18周岁可独立生活的；

c)主动提出终止关系，经评估确实无法共同生活的；

d)与委托照护家庭关系恶化，确实无法共同生活的；

e)监护人可履行监护职责的；

f)因就医、就学等其他特殊原因需要终止委托照护关系的。

7.10.7被委托未成年人或受委托人提出终止委托照护关系时，填写《委托照料关系解除表》见附录I。

民政部门评估后进行再安置，同时告知委托人。

7.11被委托未成年人再安置

7.11.1委托照护关系中断、终止时，委托人无法履行监护职责的，应进行被委托未成年人再安置。

7.11.2由民政部门工作人员，联合医生、心理咨询师、社工等人员进行综合评估并提出再安置建议，5个

工作日内上报民政部门会议研究。

7.11.3民政部门在被委托未成年人再安置后5个工作日内完成档案管理工作。

8服务要求及内容

8.1基本要求

8.1.1儿童工作者每周跟进应不少于1次。跟进后5个工作日内完成《跟进服务记录表》见附录J。

8.1.2家访跟进频次，应符合以下要求：

a)被委托未成年人属于无户籍儿童、事实无人抚养儿童的，每月至少家访1次；

b)属于重病、重残、留守儿童的，每2个月至少家访1次；

c)属于孤儿、父母重病/重残、贫困家庭儿童的，每3个月至少家访1次；

d)属于家暴、受到不法侵害的，每周至少家访1次。

8.2服务内容

8.2.1跟进服务

8.2.1.1应按照被委托照护未成年人身份类型进行跟进服务，通过实地走访、观察、会谈、查阅资料

等方法，对未成年人及所在环境进行走访调查，评估未成年人生理、心理、情感、认知、委托照护等方

面的需求。

8.2.1.2入户跟进时评估未成年人所处环境是否安全适宜，有无虐待、忽视、暴力、意外人身伤害、泄露

未成年人隐私等情况。

6

DB64/T1839—2022

8.2.1.3跟进评估应贯穿委托照护服务始终，包括委托照护前、委托照护中、委托照护后委托人、受

委托人、被委托照护未成年人的需求和问题，及时提供专业服务。

8.2.2宣传教育

8.2.2.1通过网络、媒体、宣传册等各种形式在全社会普及未成年人救助保护法规政策、家庭监护责

任教育和亲情沟通教育、儿童防溺水、防性侵、防欺凌等安全自护教育。

8.2.2.2应定期对家庭开展教育指导工作，通过入户、培训等方式进行家庭指导，内容包括但不限于：

a)政策法规知识；

b)亲子沟通方式；

c)教育方式；

d)未成年人身心发展特点；

e)未成年人保护知识；

f)日常生活照料；

g)突发事件应急处置；

h)家庭角色与关系等。

8.2.3儿童服务

服务内容，包括但不限于：

a)危机干预、心理辅导、行为矫正、情绪疏导等；

b)对接医疗、教育、康复等部门，持续跟进未成年人需求满足情况；

c)组织小组活动、知识讲座、户外活动等。

8.2.4资源链接

为有医疗、教育、康复、经济援助、学业支持等需求的服务对象，链接民政、公、检、法、司等行

政部门资源；公益组织、慈善组织、社会组织资源。

9档案管理

9.1应遵循MZ/T058的要求，做到“一人一档、动态管理、集中归档、利用便捷”的原则。

9.2建立档案管理制度，指定专（兼）职人员具体负责。

9.3对具有保存价值的文字、图表、实物、音像、电子数据等不同形式和载体的历史记录，确保档案的真

实、完整。

9.4档案目录应每年向主管民政部门备案。

9.5查阅、借阅或复制不涉及保密内容的档案应由主管民政部门批准。

10监督与考核

10.1接受本地区上级主管民政部门的监督、指导和检查。

10.2委托照护考核评价主要采取平时考核评价与定期考核评议相结合的方式进行。有条件的可通过政

府采购公开招标方式，开展照护服务第三方评估评价监督。

10.3由受委托人属地民政部门统一组织实施，成立以民政工作人员、医生、社工、心理咨询师等专业

技术人员为主体的考核组，负责考核评议工作的组织实施。

7

DB64/T1839—2022

10.4平时考核评价主要以满意度调查和邻里评价为主，在定期跟进入户时一并进行，主要考核委托照

户委托人落实委托照护协议、履行委托照护职责等情况。

8

DB64/T1839—2022

A

A

附录A

（资料性）

监护能力评估通知书

A.1给出监护能力评估通知书的样式。

监护人（男）：身份证号：

监护人（女）：身份证号：

父母及其他监护人对未成年人监护负有第一责任，为保障儿童的合法权益和健康成长，根据《中华

人民共和国民法典》关于监护职责和义务的相关要求，现对监护人的监护能力进行评估。请监护人收到

此通知后，5个工作日内，向（评估机构）出具下列材料并配合完成评估工作。

1、监护人居民身份证、居民户口薄结婚证、离婚证（单身无需提供）、房屋产权证;

2、监护人及共同生活的家庭成员出具县级以上医疗机构近三个月内的身体健康检查证明（精神疾

病诊断证明及乙肝两对半、艾滋病抗体、梅毒抗体、肝功、血常规）;

3、监护人所在单位出具的工资证明；

4、监护人所在村（居）委会出具的婚育证明；

5、监护人银行工资卡或常用卡半年流水；

6、中国人民银行征信报告；

7、户籍所在派出所开具无违法犯罪记录证明。

（评估机构盖章）

年月日

注：本通知一式两份，被评估人一份，评估机构存档一份。

9

10

DB64/T1839

附录B—

（规范性）2022

家庭监护能力评估指标

表B.1给出家庭监护能力评估指标。

表B.1家庭监护能力评估指标

姓名：性别：男身份证号：

姓名：性别：女身份证号：

内容及家庭实际得分

项目序号评估指标与分值评分说明扣分说明

标准分值男女家庭均分

（1）30-40周岁（5分）

年龄状况（2）41-50周岁（3分）

1查验身份信息

（5分）（3）51-60周岁（2分）

一、监护人基

（4）60周岁以上（1分）

本情况

（1）初婚（3分）

（17分）

婚姻状况（2）再婚（2分）

2调查核实

（3分）（3）离婚、丧偶（1分）