DB3205/T 1099-2023 精神障碍社区康复服务工作规范

ICS03.080.99

CCSA20

DB3205

苏州市地方标准

DB3205/T1099—2023

精神障碍社区康复服务工作规范

Worknormsofcommunityrehabilitationservicesformentaldisorders

2023-12-21发布2023-12-28实施

苏州市市场监督管理局发布

DB3205/T1099—2023

目次

前言..................................................................................II

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4基本要求............................................................................1

4.1机构设置......................................................................1

4.2场所要求......................................................................1

4.3人员要求......................................................................2

5服务对象............................................................................2

5.1直接服务对象..................................................................2

5.2间接服务对象..................................................................2

6服务内容............................................................................2

6.1医疗康复服务..................................................................2

6.2社区支持服务..................................................................3

6.3就业指导服务..................................................................4

7服务流程............................................................................4

7.1服务流程图....................................................................4

7.2对象接收......................................................................5

7.3需求调研......................................................................5

7.4服务实施......................................................................5

7.5服务评估......................................................................6

7.6结案及转介....................................................................6

8服务监管............................................................................7

8.1监管对象......................................................................7

8.2监管主体......................................................................7

8.3监管原则......................................................................7

8.4监管要求......................................................................7

8.5成效评估......................................................................7

附录A（资料性）家庭档案表............................................................9

附录B（资料性）镇（街道）精神康复日间康复站入站协议书...............................13

附录C（资料性）个体康复服务计划.....................................................15

附录D（资料性）苏州市精神障碍社区康复服务项目评估表.................................17

参考文献..............................................................................19

I

DB3205/T1099—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规

定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由苏州市民政局提出并归口。

本文件起草单位：苏州高新区（虎丘区）明德司法社会工作服务中心、苏州市民政局、苏州市广济医

院、苏州市社会福利总院、苏州大学社会学院、苏州明德社会工作发展中心。

本文件主要起草人：周海明、张欣欣、陈欣、芮静珈、高文钑、严强、石波涛、刘助民、高云、袁念、

王盛青、孙宁、李秀皊、王坤、朱会参、周如南、周菲、范志杰、陈慧慧、郭丽萍、范伟、吕丽君、单世迪。

II

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精神障碍社区康复服务工作规范

1范围

本文件规定了精神障碍社区康复服务基本要求与服务对象、内容、流程、管理、监管的要求等内容。

本文件适用于精神障碍社区康复服务。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

精神障碍mentaldisorder

由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会

适应等功能损害。

3.2

社区康复服务communityrehabilitationservice

以社区康复服务机构为实施平台，为精神障碍人员提供就近便利的以恢复生活自理能力和社会适应

能力并最终回归社会为目的的多学科、多专业融合发展的一项综合社会服务。

4基本要求

4.1机构设置

承接精神障碍社区康复服务的机构应为在民政部门进行登记的社会组织。

4.2场所要求

4.2.1应具有相对独立、固定、靠近居民生活区的开展精神障碍社区康复服务的场所，建筑面积应不

少于200平方米。

4.2.2应在交通便利，周边无有毒、无易燃易爆产品生产和储存的场所选址。可依托包括但不限于社

会福利机构、残疾人康复中心、残疾人托养机构、基层医疗卫生机构、城乡社区服务机构进行场所设立。

4.2.3应配备无障碍设施，应在重点区域统一安装内部监控系统。

4.2.4应设置多功能室、技能培训室、心理咨询室、安全室、辅助性就业区、办公室、餐厅、卫生间，

宜设置阅览室、休息室、厨房、个案室等功能区域，场所布局合理，功能区分明确，相关区域可复合利

用。

4.2.5应配置满足基本服务需要的设备，包括但不限于基本生活设备、心理干预设备、精神康复训练

1

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设备、办公设备。精神康复训练设备应包括但不限于精神运动康复设备、认知训练设备、音乐治疗设备。

4.3人员要求

4.3.1配备要求

应组建专业的服务团队，配备不少于2名全职专业人员，其中1名为管理人员。另外不少于1名驻

点精神科医生。应配备至少1名能满足督导培训需要的督导顾问，宜配备康复治疗师、心理咨询师、志

愿者等。

4.3.2资质要求

配备的人员应具有以下资质：

a）服务团队人员应接受过相关培训，持有与其岗位相适应的社会工作师、心理咨询师、康复师、

精神科医生、护士资格证等专业资格证书。从业期间每年接受不少于2次精神障碍社区康复服

务政策法规、工作规划、管理制度和心肺复苏、症状识别等相关专业知识培训；

b）管理人员应具备本科或以上文化程度，具有3年以上管理工作经验，宜具备中级社会工作师资

质；

c）驻点精神科医生应具有精神卫生专业受教育背景，具备医师资格证书；

d）督导顾问应从事社会工作、社会服务管理或督导3年及以上，应具备国家承认的社会工作专业

本科或以上学历及中级社会工作师资质。

5服务对象

5.1直接服务对象

有康复需求的所有精神障碍患者。

5.2间接服务对象

精神障碍患者家属及社区居民。

6服务内容

6.1医疗康复服务

6.1.1服药技能训练

应教育精神障碍患者及其家属正确认识疾病，帮助其了解药物治疗相关知识，学会药物自我管理，

养成遵医嘱独立服药习惯。

6.1.2体能训练

应采取针对性措施，开展如球类、保健操、跳绳、爬山、徒步等运动，增强精神障碍患者的体质、

缓解药物副作用，提高患者躯体健康水平。

6.1.3生活技能训练

应采取场景模拟与日常实践相结合的方式进行生活技能训练，开展如碗筷清洗、择菜、做饭、电器

使用、衣物换洗、交通工具乘坐等衣食住行为主的活动，促进患者生活自理能力提升。

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6.1.4社交技能训练

应通过理论学习和模拟训练方式，开展如社交礼仪、社交技巧学习等活动，提高精神障碍患者主动

与他人交往及参加社会活动的能力。

6.1.5劳动技能训练

可通过劳动课程训练、一对一个别训练、日常综合训练的方式，开展如卫生清洁、烘焙、产品加工

等活动，提升精神障碍患者动手创造生活和争取就业的主观能动性。

6.1.6心理咨询及疏导

可采取支持性心理治疗、认知疗法、行为治疗、文化艺术疗愈等方法，对有需要的精神障碍患者提

供心理咨询及疏导。

6.1.7同伴支持

可通过培养同伴辅导员及组建由专业技术人员指导的互助自助小组，让患者共同进行情感交流、信

息分享、支持反馈、功能锻炼等，进而提高患者的康复信心、进一步稳定病情、改善社交技能、提高服

药依从性。

6.1.8健康知识宣教

可通过但不限于专题讲座、授课、一对一指导，对精神障碍患者及其家属进行精神疾病健康知识宣

教及预防复发训练，提升患者及其家属的疾病管理能力。

6.1.9精神障碍应急医疗处置

应制定精神障碍应急医疗处置预案。

6.1.10康复转介

转介方式包括但不限于：

a）对于即将出院的精神障碍患者，精神卫生机构、二级以上综合医疗机构应开展患者出院康复评

估并转介到所在镇（街道）精神障碍日间康复驿站;

b）服务机构应建立与医院的快速转介通道，精神障碍患者在康复期间病情复发的，通过该通道向

专业机构快速转介。

6.2社区支持服务

6.2.1家属支持

家属支持包括但不限于：

a）应建立精神障碍患者家属成长互助委员会，引导精神障碍患者家属互动支持，学会寻找支持系

统与资源，缓解照顾压力；

b）应建立精神障碍患者家属成长互助委员会，引导精神障碍患者家属互动支持，学会寻找支持系

统与资源，缓解照顾压力；

c）可邀请医生或相关专业人士为精神障碍患者提供疾病认识及照料技巧培训；

d）可通过家属减压工作坊等活动开展家属情绪疏导、喘息服务等家庭支持服务。

6.2.2社会资源整合

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可通过链接整合各项社会资源，建立社会资源库包括但不限于：慈善资源、福利政策资源、商业资

源、志愿服务资源，挖掘和发动更多社会力量帮助精神障碍患者康复。

6.2.3组建志愿者队伍

应以“组织化、专业化”为导向组建社区精神康复服务志愿者队伍，有条件的可培育发展为社区社

会组织。

6.2.4社区精神健康宣传倡导

可开展社区精神健康宣传倡导活动，包括但不限于社区游园、文艺汇演、茶话会、观影，引导居民

了解、接纳、关爱精神障碍患者及其家庭，营造“关爱、包容、互助”的友好社区氛围。

6.2.5日常文体娱乐活动

可开展文体娱乐活动，包括但不限于节日汇演、唱歌、舞蹈、乐器演奏、绘画，定期组织服务对象

开展或参与演出活动，提升其自信心，丰富精神文化生活。

6.2.6其他相关服务事项

应结合所在镇（街道）及村/社地方特色、传统文化、民俗民情等，为精神障碍患者开展符合当地特

色的精神康复服务。

6.3就业指导服务

6.3.1就业调查与评估

应对就业年龄段的精神障碍患者进行就业意愿调查和就业能力评估。

6.3.2职业技能培训

应链接相关培训机构、社会团体及培训讲师，为精神障碍患者提供各类相关职业技能培训。

6.3.3就业岗位开发

应根据精神障碍患者能力程度及需求，链接企业、社会组织或个人，为患者开发辅助性就业岗位和

公益庇护性岗位，组织开展针对患者的定向招聘会或就业对接会，为患者实现就业提供机会与平台。

6.3.4提供就业支持

应对有需要的精神障碍患者提供包括但不限于就业心理支持、就业后跟进辅导、就业合法权益维护、

就业咨询、就业分享服务，为患者就业提供支持。

7服务流程

7.1服务流程图

精神障碍社区康复服务流程见图1。

4

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图1精神障碍社区康复服务流程图

7.2对象接收

接收方式包括但不限于：

a）镇（街道）民政或残联或卫健等职能部门转介；

b）村（居）委会、医院、卫生服务中心、学校、社会组织等单位组织转介；

c）服务团队在外展服务中发掘；

d）精神障碍患者或其家属主动求助。

7.3需求调研

服务启动、实施过程中应针对服务辖区内精神障碍社区康复整体情况进行持续的服务需求调研和动

态评估。

7.4服务实施

7.4.1信息收集