T/ZJHIA 12-2023 系统性红斑狼疮数据集标准

ICS35.080

L77

T/ZJHIA

T/ZJHIA12-2023

系统性红斑狼疮数据集标准

Standardforsystemiclupuserythematosusdataset

2023-11-22发布2023-11-22实施

浙江省卫生信息学会发布

T/ZJHIA12-2023

目次

前言..................................................................................II

1范围.................................................................................1

2规范性引用文件.......................................................................1

3符号和缩略语.........................................................................1

4数据集概述...........................................................................2

5患者基本信息.........................................................................2

6医学诊断.............................................................................3

7病历信息.............................................................................3

8体格检查.............................................................................4

9实验室（检验）及辅助检查.............................................................4

10量表评定............................................................................8

11治疗及随访信息.....................................................................23

参考文献..............................................................................26

I

T/ZJHIA12-2023

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》给出的规则

起草。

本标准由浙江省卫生信息学会提出并归口。

本标准起草单位：浙江中医药大学附属第二医院、浙江省电子信息产品检验研究院、浙江中医药大

学、浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江省立同德医院、杭州市中医院、杭州市红会医院、宁波市中

医院、宁波市镇海区中医医院、嘉兴市中医院、金华市中医院、温州市中西医结合医院。

本标准主要起草人：李松平、杨伟吉、金光军、李霄鹏、王新昌、罗干、季永炜、秦晓宏、詹建峰、

陈杰、王伟、丁源、秦舒能、车始虹、林朝阳、谷策、陈建清、吴旭辉、池衡。

II

T/ZJHIA12-2023

系统性红斑狼疮数据集标准

1范围

本文件规定了系统性红斑狼疮患者基本信息、医学诊断、病历信息、体格检查、实验室（检验）

和辅助检查、量表评定、治疗及随访信息的数据元和数据集属性。

本文件适用于系统性红斑狼疮的科研管理，以及相关信息系统的设计、开发、维护等活动。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中注日期的引用文

件仅该日期对应的版本适用于本文件，不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用

于本文件。

GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码

GB/T2261.2个人基本信息分类与代码第2部分:婚姻状况代码

SLE-DAI2000系统性红斑狼疮疾病活动度评分标准

3符号和缩略语

下列缩略语适用于本文件。

AAA：抗肌动蛋白抗体（Anti-ActinAntibody）

ACA：抗着丝点抗体（Anti-CentromereAntibody）

AHA：抗组蛋白抗体（Anti-HistoneAntibodies）

ALA：抗板层素抗体（Anti-LaminsAntibody）

ALT：谷丙转氨酶（AlanineTransaminase）

AMA：抗线粒体型抗体(Anti-MitochondrialAntibody）

ANA：抗核抗体（Anti-NuclearAntibody）

AST：谷草转氨酶（AspartateTransaminase）

BUN：尿素氮（BloodUreaNitrogen）

CK：肌酸激酶（CreatineKinase）

CK-MB：肌酸激酶同工酶（CreatineKinase-MB）

Cr：肌酐（Creatinine）

DBP：舒张压（BloodPressure）

DNP：抗脱氧核糖核蛋白抗体（Anti-Deoxyribo-NucleoproteinAntibody）

ELISA:酶联免疫法（Enzyme-linkedImmunosorbentAssay）

LAPs：抗板层相关多肽抗体（Anti-LaminaAssociatedPolypeptidesAntibody）

LBR：抗板层B受体抗体（Anti-LaminBReceptorAntibody）

LDH：乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase）

MSA:抗纺锤体抗体（MitoticSpindleapparatusAntibody）

NYHA：纽约心功能分级（NewYorkHeartAssociation）

PCNA：抗增殖细胞核抗原抗体（ProliferatingCellNuclearAntigenAntibody）

SBP：收缩压（SystolicBloodPressure）

1

T/ZJHIA12-2023

SLE:系统性红斑狼疮（SystemicLupusErythematosus）

SLE-DAI：系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SystemicLupusErythematosus-DataAnalysisand

Interpretation）

SLICC：系统性狼疮国际合作诊所（SystemicLupusErythematosusInternational

CollaboratingClinics）

SnRNP：核糖体小亚基前体蛋白（SmallNuclearRibonucleoprotein）

SRP：抗信号识别颗粒抗体（Anti-SignalRecognitionParticleAutoantibody）

4数据集概述

系统性红斑狼疮数据集涵盖患者基本信息、医学诊断、病历信息、体格检查、实验室（检验）

和辅助检查、量表评定、治疗及随访信息等数据元，包含了系统性红斑狼疮特有诊断分类、症状、

专科检查、辅助检查、诊疗相关量表、多种药物治疗、物理治疗、随访信息。

5患者基本信息

本部分规定了系统性红斑狼疮患者的一般情况数据元和数据集属性。

数据集名称模块名称子模块名称数据元名称值域单位

基本信息一般情况\患者索引

基本信息一般情况\就诊日期

基本信息一般情况\就诊号

基本信息一般情况\住院号

基本信息一般情况\姓名

基本信息一般情况\姓名简拼

基本信息一般情况\病例来源1-门诊

2-住院

基本信息一般情况\性别参考GB/T2261.1

人的性别代码

基本信息一般情况\婚姻状况参考GB/T

2261.2婚姻状

态代码

基本信息一般情况\妊娠史

基本信息一般情况\出生年月年-月-日

基本信息一般情况\身份证号

基本信息一般情况\住址

基本信息一般情况\联系电话

基本信息一般情况\体重kg

基本信息一般情况\身高cm

基本信息一般情况\首次发病时间年-月-日

基本信息一般情况\首次确诊时间年-月-日

基本信息一般情况\主诉

2

T/ZJHIA12-2023

6医学诊断

数据集名称模块名称子模块名称数据元名称值域单位

医学诊断SLE诊断标准临床标准诊断标准

医学诊断SLE诊断标准临床标准诊断有无0-无

1-有

医学诊断SLE诊断标准免疫学标准患者索引

医学诊断SLE诊断标准免疫学标准就诊日期年-月-日时:

分:秒

医学诊断SLE诊断标准免疫学标准就诊号

医学诊断SLE诊断标准免疫学标准诊断标准

医学诊断SLE诊断标准免疫学标准诊断有无0-无

1-有

医学诊断其他病史\是否其他疾病0-否

1-是

医学诊断其他病史\疾病名称

医学诊断其他病史\活动情况0-否

1-是

医学诊断西医诊断\患者索引

医学诊断西医诊断\就诊日期年-月-日时:

分:秒

医学诊断西医诊断\就诊号

医学诊断西医诊断\是否红斑狼疮0-否

1-是

医学诊断西医诊断\其他疾病0-无

1-有

医学诊断西医诊断\其他疾病名称

7病历信息

数据集名称模块名称子模块名称数据元名称值域单位

病历信息红斑狼疮家族史\是否红斑狼0-否

疮家族史1-是

病历信息药物过敏史\药物过敏有0-无

无1-有

病历信息药物过敏史\药物名称

病历信息糖皮质激素类药使用\是否使用0-否

1-是

病历信息糖皮质激素类药使用\通用名

病历信息糖皮质激素类药使用\剂量

病历信息糖皮质激素类药使用\单位

病历信息糖皮质激素类药使用\频次

3

T/ZJHIA12-2023

病历信息糖皮质激素类药使用\给药途径

病历信息糖皮质激素类药使用\开始时间年-月-日

病历信息糖皮质激素类药使用\结束时间年-月-日

病历信息免疫抑制类药使用\是否使用0-否

1-是

病历信息免疫抑制类药使用\通用名

病历信息免疫抑制类药使用\剂量

病历信息免疫抑制类药使用\单位

病历信息免疫抑制类药使用\频次

病历信息免疫抑制类药使用\给药途径

病历信息免疫抑制类药使用\开始时间年-月-日

病历信息免疫抑制类药使用\结束时间年-月-日

8体格检查

本部分规定了系统性红斑狼疮患者的体格检查的数据元和数据集属性。

数据集名称模块名称子模块名称数据元名称值域单位

0-否

体格检查体格检查\是否检查

1-是

体格检查体格检查\体温℃

体格检查体格检查\呼吸次/分

体格检查体格检查\静息心率次/分

体格检查体格检查\收缩压mmHg

体格检查体格检查\舒张压mmHg

体格检查体格检查\主要阳性体征

9实验室（检验）及辅助检查

数据集名称模块名称子模块名称数据源名称值域单位

实验室及辅助检查血常规\是否已查1-已查

0-未查

实验室及辅助检查血常规\检查日期年-月-日

时:分:秒

实验室及辅助检查血常规白细胞是否异常1-正常

2-异常

3-异常但无意义

实验室及辅助检查血常规白细胞检查值109/L

实验室及辅助检查血常规中性粒细胞检查值109/L

9

实验室及辅助检查血常规淋巴细胞检查值10/L

实验室及辅助检查血常规红细胞数检查值109/L

实验室及辅助检查血常规血红蛋白检查值g/L

实验室及辅助检查血常规血小板检查值109/L

4

T/ZJHIA12-2023

实验室及辅助检查肝功能、肾功能ALT检查值IU/L

实验室及辅助检查肝功能、肾功能AST检查值IU/L

实验室及辅助检查肝功能、肾功能血清球蛋白检查值g/L

实验室及辅助检查肝功能、肾功能血清白蛋白检查值g/L

实验室及辅助检查肝功能、肾功能Cr检查值umol/L

实验室及辅助检查肝功能、肾功能BUN检查值mmol/L

年-月-日

实验室及辅助检查肝功能、肾功能\检查日期

时:分:秒

实验室及辅助检查心肌酶\是否已查1-已查0-未查

实验室及辅助检查心肌酶LDH检查值IU/L

实验室及辅助检查心肌酶CK检查值IU/L

实验室及辅助检查心肌酶CK-MB检查值IU/L

年-月-日

实验室及辅助检查心肌酶\检查日期

时:分:秒

实验室及辅助检查抗核抗体谱\是否已查1-已查0-未查

年-月-日

实验室及辅助检查抗核抗体谱\检查日期

时:分:秒

抗核抗体

实验室及辅助检查抗核抗体谱\

(ANA)

抗双链DNA

0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\（ds-DNA）抗

9-未查

体

0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\抗Sm抗体

9-未查

抗SSA/Ro抗0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\

体9-未查

抗SSA/Ro-520-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\

抗体9-未查

抗SSA/Ro-600-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\

抗体9-未查

抗SSB/La抗0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\

体9-未查

抗核糖体P蛋

0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\白（rRNP）抗

9-未查

体

抗硬皮病70

0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\（ScI-70）抗

9-未查

体

0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\抗Jo-1抗体

9-未查

抗组蛋白抗0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\

体（AHA）9-未查

5

T/ZJHIA12-2023

抗核小体抗0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\

体9-未查

抗着丝点抗0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\

体（ACA）9-未查

抗线粒体M2

0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\型（AMA-M2）

9-未查

抗体

抗PM-ScI0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\

（PM-1）抗体9-未查

抗U1小核糖

核蛋白0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\

（RNP/u1-Sn9-未查

RNP）抗体

0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\抗Ku抗体

9-未查

0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\抗Mi-2抗体

9-未查

抗脱氧核糖

0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\核蛋白（DNP）

9-未查

抗体

抗增殖细胞

核抗原

0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\（PCNA）抗体

9-未查

抗Ki（PL-2）0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\

抗体9-未查

0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱\抗PL-7抗体

9-未查

0-阴性1-阳性

实验室及辅助检查抗核抗体谱