DB4403/T 107-2020 居家护理服务规范

ICS03.080.01

CCSA12

DB4403

深圳市地方标准

DB4403/T107—2020

居家护理服务规范

Homecareservicespecification

2020-10-26发布2020-12-01实施

深圳市市场监督管理局发布

DB4403/T107—2020

目次

前言............................................................................II

引言...........................................................................III

1范围..............................................................................1

2规范性引用文件....................................................................1

3术语与定义........................................................................1

4服务原则..........................................................................2

5服务内容及要求....................................................................2

6服务流程.........................................................................16

7服务保障.........................................................................19

附录A（资料性）居家护理服务审核申请表...........................................21

附录B（资料性）居家护理服务前风险评估单.........................................23

附录C（资料性）居家护理服务告知书...............................................24

附录D（资料性）居家护理服务协议书...............................................26

附录E（资料性）居家护理首次护理评估单...........................................27

附录F（资料性）居家护理服务记录表...............................................30

附录G（资料性）居家护理结案记录表...............................................31

附录H（规范性）居家护理访视包必备物资清单.......................................33

附录I（资料性）居家护理访视包可选物资清单.......................................34

附录J（资料性）居家护理访视包清洁保养记录表.....................................35

参考文献............................................................................36

I

DB4403/T107—2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》给出的

规则起草。

本文件由深圳市卫生健康委员会提出并归口。

本文件起草单位：深圳市卫生健康能力建设和继续教育中心、中山大学附属第八医院(深圳福田）、

深圳市标准技术研究院、北京大学深圳医院、宝安区人民医院集团、深圳市职业技术学院、香港理工大

学、福田区妇幼保健院、福田区第二人民医院、福田区慢性病防治院、龙岗区中医院、龙华区人民医院。

本文件主要起草人：余贺杲、吴华、赖金明、孙文民、李阳、丁小容、楚斯垠、马亮、唐永艳、杨

志娟、张春茹、张福英、温双双、黄循新、姚国仙、戴利、牛耿、黄金月（香港）、王少玲（香港）、

张培红、胡芹、彭金玲、胡文芳、温丽芝、王小青、陶艳玲、任青卓、许幸之、陈澄、曾碧静、李海林、

许岩。

II

DB4403/T107—2020

引言

随着人口老龄化和慢性病发病率的增高，以医院为中心的医疗卫生服务模式已难以满足患者长期、

连续的健康照顾需求。国家卫生健康委员会在《促进护理服务业改革与发展的指导意见》（国卫医发〔2018〕

20号）中提出，要充分考虑不同人群的健康特征和护理服务需求，统筹发展机构护理、社区和居家护理

以及其他多种形式的护理服务。

居家护理作为医疗机构服务的延伸，为有照护需求的患者提供专业、便利的护理服务，可作为住院

治疗模式的延续和补充，达到预防疾病、促进健康及维护健康的目标。目前由于居家护理服务内容、服

务流程、服务要求以及服务保障相关内容的缺乏统一要求，使得居家护理长期以来难以规范化管理。

为明确居家护理的内涵、服务内容、服务要求、服务流程、人员要求以及设施设备要求，特制定本

文件。

III

DB4403/T107—2020

居家护理服务规范

1范围

本文件规定了居家护理服务的服务原则、服务内容及要求、服务流程、服务保障。

本文件适用于深圳市辖区内以社区健康服务机构为主要依托机构的居家护理服务团队的服务提供，

以其他医疗机构为主要依托的居家护理服务团队可参考执行。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本指南必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本指南。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

指南。

WS/T313医务人员手卫生规范

3术语与定义

3.1

居家护理homecare

护士为有护理需求、适宜在家进行护理的服务对象,在其居住环境中提供个性化的专业护理服务，

达到预防疾病、促进健康及维护健康的护理过程。

3.2

生物-心理-社会医学模式bio-psychological-socialmedicalmodel

在已有生物医学的基础上，加强心理和社会因素的研究和调控，通过生物、心理、社会相统一的整

体水平来理解和防治疾病的一种模式。

3.3

产褥期puerperium

胎盘娩出后至母体全身各器官（除乳房以外）恢复或接近未孕状态所需的一段时期。

注：一般为6周。

3.4

新生儿newborn

胎儿娩出母体并自脐带结扎起，至出生后满28天期间的婴儿。

3.5

老年人theaged

年满60周岁的自然人。

[来源：SZDB/Z231-2017,3.1]

3.6

临终者terminallyillperson

1

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在现有医疗技术水平条件下，所患疾病已没有被治愈希望，且病情不断恶化，并被认定预期生命不

超过六个月的人。

[来源：DB44/T1984-2017,3.1]

4服务原则

居家护理服务人员提供服务的过程中，除遵守护士执业道德规范和医疗卫生相关法律法规和政策外，

还应遵守以下原则：

——综合性原则：以社区护士为主体，与医生、临床药师、康复治疗师、心理治疗师、营养师等建

立合作伙伴关系，应用生物-心理-社会医学模式，提供全方位的服务；

——个体化原则：以服务对象的需求为导向，注重人文关怀，尊重服务对象的生命、价值观、风俗

习惯和宗教信仰；

——赋能原则：激发服务对象及其监护人的潜能和主动参与意识，培养自我健康管理的能力；

——协调性原则：为服务对象协调所需的健康领域的人力和物力资源；

——延续性原则：将专业化护理向家庭、社区辐射，为服务对象提供全面、全程、专业和人性化的

延续性居家护理服务；

——安全性原则：服务项目安全有效、医疗风险低、易操作实施，消毒隔离达标。

5服务内容及要求

5.1一般人群

5.1.1建档

应为服务对象建立电子健康档案，并及时更新和完善。电子健康档案必须符合《国家基本公共卫生

服务规范（第三版）》的要求。

5.1.2护理评估

应根据服务对象的健康需求，对其以下方面开展评估：

——营养状况，具体包括以下内容：

体重指数；

营养风险筛查。

——心理状况，具体包括以下内容：

自我概念评估；

认知功能评估；

情绪和情感评估。

——家庭功能，具体包括以下内容：

家庭成员；

家庭类型；

家庭结构；

家庭资源；

健康照护功能；

家庭压力。

——社会支持系统，具体包括以下内容：

2

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情感支持；

实物或工具支持；

信息支持。

——居家环境，具体包括以下内容：

一般居室；

厨房；

浴室；

楼梯（包括室内和室外常用区域）。

5.1.3健康管理

5.1.3.1应根据服务对象的护理评估结果和健康需求，至少提供以下个体化健康管理服务：

——周期性体检，包括以下内容：

健康检查时间；

健康检查项目。

——运动指导，包括以下内容：

运动种类；

运动强度；

运动时间；

运动频率；

运动进度；

运动注意事项。

——营养膳食指导，包括以下内容：

膳食的选择；

营养的摄入量。

——心理健康指导，包括以下内容：

心理健康评估；

正确自我意识；

调节健康情绪。

——疾病相关指导，包括以下内容：

疾病的预防；

疾病并发症的观察；

疾病并发症的处理。

——康复指导，包括以下内容：

康复评定；

康复护理。

5.1.3.2健康管理的流程应符合图1的要求。

3

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健康信息收集

健康评估

健康管理计划制定

健康指导

是否监测健康状况否

是

持续监测健康状况是

是否

评估健康管理计划否本次服务结束

成效

否

是

评估健康是否重新

不理想分析原因

管理计划成效进行健康评估

理想

继续实施计划

图1健康管理流程图

5.1.4赋能指导

在提供护理服务过程中，应根据服务对象的护理评估结果和健康需求，利用社区适宜技术对服务对

象及其监护人进行以下赋能指导服务：

——运动赋能指导，具体包括以下内容：

节能技巧；

关节保护技巧；

单手操作技巧；

转移技巧；

主动运动与被动运动。

——营养膳食赋能指导，具体包括以下内容：

营养需求分析；

健康膳食制作；

普通饮食制作；

特殊人群膳食制作；

疾病膳食制作。

4

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——心理健康赋能指导，具体包括以下内容：

筛查与判断方法；

心理调试指导；

家庭支持指导；

社会支持指导。

——疾病预防赋能指导，具体包括以下内容：

慢性非传染性疾病预防指导；

并发症的观察及处理指导。

——预防意外伤害指导。

5.1.5辅助医疗

根据服务对象的护理评估结果和健康需要，在满足医疗安全的条件下，提供以下服务：

——口服给药指导；

——肌肉注射；

——皮下注射；

——吸氧；

——吸痰；

——伤口及造口护理；

——压力性损伤护理；

——管道护理；

——腹膜透析；

——二便护理；

——康复护理；

——中医护理，包括以下项目：

耳穴压豆；

穴位按摩；

刮痧；

艾灸；

拔罐。

——辅助检查，包括以下项目：

血液一般检查；

尿常规检查；

粪常规检查；

心电图；

血糖检测；

血压检测。

5.1.6会诊服务

5.1.6.1在满足医疗安全的条件下，服务对象病情有需要的，居家护理团队应会同专科医生或专科护

士上门为服务对象提供会诊服务。

5.1.6.2会诊前，应通过移动应用程序、社交软件、互联网信息服务平台、面对面等方式向服务对象

或其监护人提供会诊方案，至少包括以下内容：

——会诊形式；

5

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——会诊程序；

——会诊时间；

——会诊专家名单；

——会诊注意事项；

——收费详情。

5.1.6.3会诊服务的流程应符合图2的要求。

向服务对象或其监护人说明会诊方案

服务对象

劝说其继续接受服务否或其监护人