DB42/T 1879-2022 精神障碍社区康复社会工作服务规范

ICS03.080.99

CCSA20

DB42

湖北省地方标准

DB42/T1879—2022

精神障碍社区康复社会工作服务规范

Socialworkservicespecificationforcommunity-basedrehabilitationof

mentaldisorder

2022-06-28发布2022-08-28实施

湖北省市场监督管理局发布

DB42/T1879—2022

目次

前言...............................................................................III

1范围..............................................................................1

2规范性引用文件....................................................................1

3术语和定义........................................................................1

4基本原则..........................................................................2

5基本要求..........................................................................2

6服务流程..........................................................................3

7服务方法..........................................................................4

8服务内容..........................................................................7

9合作资源.........................................................................11

10管理要求........................................................................11

11服务评价与改进..................................................................13

附录A（资料性）社区精神康复社会工作服务转入单.....................................14

附录B（资料性）基本情况登记表.....................................................15

附录C（资料性）心理社交功能评估表.................................................16

附录D（资料性）精神状况综合评估表.................................................18

附录E（资料性）社区康复服务分类评估表.............................................20

附录F（资料性）助医服务流程.......................................................22

附录G（资料性）助医服务流程.......................................................23

I

DB42/T1879—2022

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由湖北省民政服务标准化技术委员会（HUBS/TC05）提出并归口。

本文件起草单位：武汉市江汉区民政局、湖北省标准化与质量研究院、武汉市江汉区友谊青少年空

间社会工作服务中心。

本文件主要起草人：刘卫红、文芳、张宏、周文林、刘巍、陈宇、李珊、何苗苗、涂桂林、赵丽娟、

张运。

本文件实施应用中的疑问，可咨询湖北省民政服务标准化技术委员会，联系电话：027-88226002，

邮箱hbsbyfws@126.com；对本文件的有关修改意见建议请反馈至武汉市江汉区民政局，联系电话：

027-85865877，邮箱514069408@。

III

DB42/T1879—2022

精神障碍社区康复社会工作服务规范

1范围

本文件规定了湖北省社会工作服务机构开展精神障碍社区康复社会工作服务的基本原则、基本要

求、服务流程、服务方法、服务内容、合作资源、管理要求、服务评价与改进等内容。

本文件适用于湖北省内开展的精神障碍社区康复社会工作服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

MZ/T071-2016社区社会工作服务指南

MZ/T094社会工作方法个案工作

MZ/T095社会工作方法小组工作

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

精神障碍mentaldisorder

由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社

会适应等功能损害。

3.2

精神障碍社区康复服务community-basedrehabilitationserviceformentaldisorder

旨在帮助精神障碍患者恢复生活自理能力和社会适应能力，最终摆脱疾病、回归社会的一种多学科、

多专业融合发展的社会服务。

3.3

精神障碍社会工作服务socialworkserviceformentaldisorder

社会工作者（以下简称社工）遵循社会工作专业价值理念，运用专业方法为精神障碍患者及其家庭

提供个人探访、服药训练、躯体管理、生活技能训练、社交技能训练、职业康复训练、心理疏导及支持、

社区宣传和资源链接等方面的专业性服务，以协助精神障碍患者恢复和发展社会功能、提升服务对象适

应环境的能力。

4基本原则

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4.1生命至上原则

将精神障碍患者自身和他人的生命安全和身体健康作为首要原则。

4.2接纳原则

保持非批判、无歧视、无偏见的态度，接纳精神障碍患者在认知、情绪、行为等方面的独特性。

4.3尊重原则

尊重精神障碍患者的尊严、价值、权利，提供平等的服务。

4.4知情同意原则

服务开展应建立在精神障碍患者或其家属知情、同意的基础之上，在提供服务前需与精神障碍患者

本人或其家属签订服务对象知情同意书。

4.5保密原则

在精神障碍患者不危害自身及他人生命安全以及不涉及违法行为的基础上，为患者保守个人隐私。

5基本要求

5.1社会工作服务机构资质及要求

5.1.1机构资质

社会工作服务机构资质如下：

a)在民政部门依法登记的专业社会工作服务机构；

b)具有良好的社会信誉和健全的财务会计制度；

c)具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

d)近三年在经营活动中没有重大违法记录；

e)未被“信用中国”网站和“中国政府采购网”网站列为失信被执行人，重大税收违法案件当事

人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单；

f)项目实务服务申报单位应参加年检的，须通过上一年度年检，且结果为“合格”。不符合参加

年检条件的，须提供申报单位无不良行为记录承诺书。

5.1.2机构职责

社会工作服务机构职责要求如下：

a)应严格遵守法律法规和章程、行业规范和服务准则，健全内部管理制度；

b)为有需求的精神障碍患者提供多种形式的社区康复服务，严格保护服务对象资料和隐私；

c)有完善的社工岗前和在岗培训计划，帮助上岗社工提供专业精神障碍社区康复的业务水平和职

业素质培训，每年培训时长宜不少于120学时；

d)定期对社工进行跟踪管理和督导，协助一线社工开展的个案、小组、精神障碍社会工作服务的

专业指导；

e)开展家庭照护者居家康复、照护技能培训，定期组织家庭照护者学习交流；

f)开展精神卫生健康教育和宣传活动；

g)应与精神卫生医疗机构建立康复转介机制，与就业服务机构建立就业转介机制。

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5.2社工资质及要求

5.2.1资质

社工应具备以下资质之一：

a)获得国家颁发的社会工作者职业资格证书，或具备国家承认的社会工作专业专科及以上学历；

b)接受过系统培训（精神障碍相关基础知识、康复技能、心理咨询技能、社会工作技能等方面），

在精神障碍社区康复服务领域有相关工作和实践经验。

5.2.2要求

社工要求如下：

a)熟练掌握社会工作服务专业价值观和伦理守则，个案、小组和社区等专业工作方法；

b)熟练掌握精神障碍社区康复服务知识技能；

c)负责开展康复活动，心理疏导和支持，协调社会资源等；

d)为新入机构的精神障碍患者介绍各项规章制度；

e)与街道、社区、精神科医生、患者家属等做好多方联动工作，通过家庭调查，社区走访、病情

评估、功能评估等建立服务对象个人基本信息档案；

f)根据个人基本信息及家属康复需求，共同参与制定康复计划，根据康复计划提供康复服务；

g)根据患者服药记录、康复训练等内容，做好康复服务档案；

h)督促服务对象依据医嘱按时、按量服药，按时复查；

i)做好社区康复站点中场地、办公物品、水电以及危险品、器械的保管及交接班工作，保持室内

外环境的安全与整洁；

j)建立社区康复站点突发事件应对管理机制。

6服务流程

6.1转入

患者可自行前往社会工作服务机构申请加入，参照“社区精神康复社会工作服务转入单”（见附录

A）填写；或由社会工作服务机构自行发现患者或社区转介，经评估符合，引入康复站点。

6.2登记建档

对参加康复服务的患者，社会工作服务机构应及时登记建档，主动告知患者和监护人（照料者）社

区康复服务内容、权益和义务等，患者同意参加，填写“基本情况登记表”（见附录B）。

6.3基线评估

6.3.1对刚进入社会工作服务机构参加活动的患者，应与其及监护人（照料者）进行面谈，详细了解

患者当前的精神和身体健康状况、家庭结构、居住环境、成长过程、兴趣爱好等情况，收集资料并填写

心理社交功能评估表（见附录C）。

6.3.2社工链接精神科医生进行精神状况医疗评估，并填写精神状况综合评估表（见附录D）、社区

康复服务分类评估表（见附录E）。

6.3.3根据评估结果，制定五级分类康复计划，并开始提供针对性康复服务：

a)康复一级（0～34分）：进行服务转介，转介至医院或其他专业机构；

b)康复二级（40～75分）：开展定期医疗上门服务，动态监控康复状况；

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c)康复三级（80～115分）：采用个案管理方式，提供一对一个案服务；

d)康复四级（120～155分）：引入康复站点进行能力提升训练；

e)康复五级（160分）：提供就业链接服务。

6.4转出

6.4.1康复良好的患者根据自我意愿，经评估之后可协商结束社会工作服务。

6.4.2康复良好、已经回归社会的患者，定期开展跟踪服务。

6.4.3患者康复需求如发生变化，可转介至其他相应康复机构，原康复机构应将患者相关档案复印后

交给患者带至新康复机构。

6.5应急处置

6.5.1应制定应急预案，当患者病情突变，应及时联系患者监护人（照料者）、所在社区、精神医生

以及户籍警察，及时稳定患者情绪，避免重大事故发生，在必要时可协同社区与派出所将患者送院治疗。

6.5.2为避免患者参加活动时突发紧急情况，应协助提前购买安全保险，同时如遇突发情况及时通知

监护人（照料者），做好急救与转诊工作。

6.5.3当患者间起冲突，应及时隔开双方，进行分别调解，同时及时做好其他患者的情绪引导。

6.5.4患者无故缺席活动或无法取得联系，应及时联系监护人（照料者），调查患者近期病情、身体

状况，根据调查情况适时调整康复计划，采取个别化服务。

7服务方法

7.1精神障碍患者个案工作

7.1.1个案工作

以有需要的患者或监护人（照料者）为服务对象，运用个别化的工作方式，增强其解决困难和适应

社会的能力，促进其与环境和谐发展。

7.1.2个案接案

个案接案内容：

a)对患者进行医疗评估；

b)了解患者或监护人（照料者）的来源和接受服务的意愿；

c)邀请患者或监护人（照料者）参与并澄清其期望；

d)介绍社工的职责、服务范围和服务方式；

e)初步收集与患者或监护人（照料者）有关的信息；

f)初步评估患者或监护人（照料者）的困境和需要；

g)与患者或监护人（照料者）建立专业关系；

h)根据患者或监护人（照料者）的需求及社工自身的能力，做出接案与否的决定或转介的安排；

i)填写个案工作接案记录表。

7.1.3个案预估

个案预估内容：

a)收集患者或监护人（照料者）个人的生理、心理及社会等方面的资料；

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b)收集患者或监护人（照料者）社会环境的微观、中观、宏观系统等资料，主要是家庭及社区信

息；

c)收集患者或监护人（照料者）对自己及处境的感受、观念和期待；

d)以需求为导向，与患者或监护人（照料者）讨论其需要、困境或问题；

e)以资源为导向，识别患者或监护人（照料者）及其所处环境中的资源、优势与障碍；

f)以服务为导向，与患者或监护人（照料者）讨论选择适当的服务目标、服务内容及服务方式；

g)个案预估工作在15天内完成，并填写个案工作预估表。

7.1.4个案服务计划制定

个案服务计划制定内容：

a)制定服务的目的与目标；

b)选择介入的服务模式；

c)制定具体的介入策略、行动步骤和进度安排；

d)明确社工和患者或监护人（照料者）各自的任务并签订个案工作服务协议；

e)确定服务评估方法；

f)填写个案工作计划表。

7.1.5个案介入内容

个案介入内容如下：

a)促使患者或监护人（照料者）的认知、情绪、行为等发生正向改变；

b)协调和链接患者或监护人（照料者）所需要的各种资源，促使患者或监护人（照料者）学会运

用现有资源并积极发展可用资源；

c)激发患者或监护人（照料者）的主观能动性，进行能力建设；

d)促使患者或监护人（照料者）与环境相适应；

e)及时跟进患者或监护人（照料者）的困境或问题解决情况，如实填写记录；

f)患者或监护人（照料者）面临多重问题或障碍时，由社工统筹协调服务过程，促进跨专业合作，

进行个案管理。

7.1.6个案评估

个案评估内容：

a)对服务成效进行评估，包括评估患者或监护人（照料者）的改变、目标的实现、患者或监护人

（照料者）满意度等；

b)对服务过程进行评估，包括评估过程中运用的理论、模式、方法；进度的把握和调整；工作人

员的表现；对专业的反思等；

c)填写个案工作评估表。

7.1.7结案及跟进服务

结案及跟进服务内容：

a)确定合适的结案时机；

b)如遇突发特殊情况，经与家属协商终止服务；

c)回顾服务过程，增强患者或监护人（照料者）独立解决问题的能力和信心；

d)巩固患者或监护人（照料者）及其所处环境已有的改善；

e)结束工作关系，妥善处理离别情绪；

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f)填写个案工作结案表；

g)对需要转介的患者或监护人（照料者）做好转介安排；

h)必要时提供跟进服务。

7.1.8个案记录要求

个案记录要求如下：

a)个案工作会谈开始时的情况；

b)患者或监护人（照料者）与社工彼此传递的具体事实及相关回应；

c)患者或监护人（照料者）基本资料；

d)患者或监护人（照料者）来源和求助事由；

e)患者或监护人（照料者）家庭结构图；

f)问题陈述，主要是患者或监护人（照料者）对问题的看法和期待；

g)患者或监护人（照料者）的主观问题陈述，其他相关人士对问题事实的陈述；

h)患者或监护人（照料者）基本资料；

i)问题叙述及相关人员对问题的预估情况；

j)患者或监护人（照料者）及社工在会谈过程中的感受以及会谈结束的情况；

k)个案工作服务过程与结果的记录。

7.1.9其他个案工作

其他个案工作服务方法符合MZ/T094的规定。

7.2精神障碍患者小组工作

7.2.1小组工作目的

小组工作目的如下：

a)促进精神障碍患者的个人成长，帮助精神障碍患者正确认识疾病，掌握基本认知行为技巧与生

活技能，有利于患者的恢复和发展；

b)促进精神障碍患者的集体进步，有利于患者彼此交流和理解，分享经验，相互支持。

7.2.2小组工作时间

小组工作时间要求如下：

a)开展的频次：精神障碍患者由于有不同程度的思维障碍，记忆力相对较差，因此开展的频率应

该安排在一周一次或者两次，这样能够保证小组成员对前一节小组的内容有基本的印象，有助

于小组成员对知识的理解内化与小组工作的顺利开展；

b)开展的时段：精神障碍患者易出现精神衰退，因此小组的时间应尽量避开早上与午休的时间，

选择上午和下午，这样就能最大限度避免生理因素对小组成员的影响，是小组成员以良好的状

态参与到小组活动中去；

c)开展的时长：小组时间宜控制在一个小时内，时间过长会导致患者注意力不集中，过短则会导

致活动效果不理想。

7.2.3小组工作前准备

小组工作前准备如下：

a)经全面评估，确定每位成员当下的病情是稳定可控的，不会对社工及其他成员造成伤害；

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b)提前掌握每一名小组成员的基本情况、服药习惯、发病征兆等；

c)精神障碍患者小组工作至少需要两名社工带领；

d)做好突发事件的应急预案。

7.2.4小组工作场地

小组工作场地要求如下：

a)场地不宜太小，以便可以开展各种形式的活动；

b)场地要保证患者的生命安全，避免危险物品对患者造成伤害；

c)应尽量不受外界的干扰，能够保护患者的病情和隐私。

7.2.5小组工作技巧

小组工作技巧如下：

a)开展精神障碍患者的小组工作应该善于借助活动的力量，给患者带来直接的体验，更好的激发

患者的兴趣和积极性；

b)应注意使用非语言技巧，比如眼神的鼓励和掌声等，让患者感到舒适，增长信心，更好的参与

到小组工作中。

7.2.6小组工作内容

小组工作内容如下：

a)药物管理；

b)情绪管理；

c)生活技能提升；

d)社交技能训练；

e)职业技能培训。

7.2.7小组工作后续

对小组成员进行探访，了解小组成员的康复情况，定期开展一些康复患者的主题活动等。

7.2.8与精神障碍患者有关的小组工作

与精神障碍患者有关的小组工作内容如下：

a)小组成员为精神障碍患者家属或监护人（照料者）的，可以开展康复知识教育小组、家属互助

成长小组、社会网络支持小组等类型的小组工作；

b)针对社区相关的工作人员，可以开展工作技巧培训、介入方法等类型的小组工作。

7.2.9其他小组工作的服务方法

其他小组工作的服务方法符合MZ/T095的规定。

8服务内容

8.1探访服务

8.1.1电话探访

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电话联系精神障碍患者家属、本人了解精神状况、身体状况、家庭状况以及现实需求等情况，

每季度探访不少于一次。

语言简洁清晰、态度真诚，避免追问。

8.1.2入户准备

核实人员名单。

了解患者病程居住发病史、家庭困境其他等注意事项。

开展高风险人群筛选。

8.1.3入户探访

以街道为单位制定入户探访名单，并反馈街道、社区，原则上每年开展入户探访不少于2次。

制定入户探访时间安排表，对接社区专职工作者，在征得精神障碍患者家属或本人同意后入

户。

联系社区专职工作者一同入户，根据患者实际情况可联系精神科医生协同入户。

社工宜穿便装入户，不应穿短裙、短裤，或夸张色彩