T/TFZX 63-2025 长期居家上门医疗护理服务规范

本文件规定了长期护理服务领域居家上门医疗护理服务的术语和定义、基本要求、服务对象与评估、服务内容与规范、服务流程、服务质量控制、安全管理、应急处置、档案管理及投诉处理等核心要求。 本文件适用于依法登记、具备失能老年人专业照护服务资质的养老服务企事业单位、医疗机构及其他社会组织开展长期居家上门医疗护理服务，亦可用作相关机构实施服务管理与质量评估的依据。 本标准共 12 个核心章节，涵盖服务全流程、全要素管理，核心内容如下： （一）术语与定义 明确长期护理服务、居家上门医疗护理服务、服务对象（轻度及以上失能人员等）、专业护理人员（持护士执业证并经专项培训）等核心术语，统一行业认知。 （二）基本要求 服务主体：需依法登记，取得医疗机构执业许可证或养老服务机构备案证明，建立协同工作机制及完善的管理制度。 服务人员：持有效护士执业证及健康证明，每年继续教育不少于 40 学时，具备居家护理技能与风险防控能力。 服务环境：服务对象居住环境需通风透光、地面防滑无障碍，护理区域符合院感防控要求。 （三）评估流程与要求 服务申请后 5 个工作日内，由 2 名及以上专业人员（至少 1 名护士）上门全面评估。 评估内容涵盖健康状况、功能状态、生活自理能力、居家安全风险等，5 个工作日内形成评估报告并归档。 建立定期复评机制：首次服务后 1 个月内复评，后续每半年至少 1 次，病情变化时动态调整。 （四）核心服务内容 遵循 “一人一策” 原则，提供个性化服务，核心包括： 一般护理查体（生命体征监测、一般状况评估）； 专项护理（伤口护理、管道护理、氧疗护理、雾化吸入等）； 药物护理（喂服、注射、用药指导等，严格执行 “三查七对”）； 康复护理（肢体功能、吞咽功能、呼吸功能训练）； 健康指导与心理支持（饮食、运动指导，居家安全排查，情感慰藉，家庭照护者培训）。 （五）服务流程 规范 “咨询申请 — 评估建档 — 计划制定 — 协议签订 — 服务实施 — 评估优化 — 服务终止” 全流程，明确各环节操作要求与责任边界。 （六）质量控制 设定核心指标：服务对象满意度≥90%，不良事件年发生率≤0.5%，护理人员持证率、服务档案建档率 100% 等。 建立多元监管机制：100% 服务回访、每月自查互查、每季度上级督导，结合 AI 智能监管（事前准入校验、事