DB3301/T 0368-2022 产科门诊电子病历数据采集与编码规则

ICS11.020

CCSC07

3301

浙江省杭州市地方标准

DB3301/T0368—2022

产科门诊电子病历数据采集与编码规则

2022-06-30发布2022-07-30实施

杭州市市场监督管理局发布

DB3301/T0368—2022

目次

前言.................................................................................II

引言................................................................................III

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4业务数据...........................................................................1

5编码规范...........................................................................2

附录A（规范性）业务数据主要数据项...................................................3

附录B（规范性）编码规范............................................................23

参考文献.............................................................................45

索引.................................................................................46

I

DB3301/T0368—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由杭州市卫生健康委员会提出、归口并组织实施。

本文件起草单位：杭州市卫生健康委员会、杭州市妇产科医院（杭州市妇幼保健院）、杭州师范大

学、杭州和乐科技有限公司。

本文件主要起草人：陶晶、朱旭红、何炜、袁贞明、俞凯、孙鹂、张治芬、王武。

II

DB3301/T0368—2022

引言

产科门诊电子病历是在符合门诊电子病历规范、国家基本卫生信息系统基本数据集标准(妇幼保健

部分)基础上，增加了产科特色的业务数据集。

III

DB3301/T0368—2022

产科门诊电子病历数据采集与编码规则

1范围

本文件规定了产科门诊电子病历的业务数据和编码规范。

本文件适用于医疗机构产科门诊的电子病历数据采集及分析应用。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分：性别代码

GB/T2261.2个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码

GB/T2659世界各国和地区名称代码

GB/T3304中华人民共和国各民族名称的罗马字母拼写法和代码

GB/T4658学历代码

GB/T6565职业分类与代码

GB/T7408数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法

GB/T11643公民身份号码

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

产科门诊obstetricclinic

为孕产妇提供健康检查及分娩服务等诊疗活动设立的门诊。

电子病历electrmedicalrecord

医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。

4业务数据

概述

业务数据包括孕产妇档案、产检记录、产时信息、产后42天健康检查和高危因素管理等，业务数据

主要数据项应符合附录A的规定。同时，数据的采集和分析过程应关注数据安全。

孕产妇档案

1

DB3301/T0368—2022

孕产妇档案数据是在初诊时建立孕产妇保健专项档案时采集的数据，包括：孕产妇基础信息（见

A.1）、孕产妇个人信息（见A.2）、月经史（见A.3）、孕产史（见A.4）、既往史（见A.5）、个人史

（见A.6）、家族史（见A.7）、基础档案管理（见A.8）等。

产检记录

产检记录数据是孕产妇每次产前检查时采集的数据，包括孕产妇基础信息（见A.1）、症状（见A.9）、

体格检查（见A.10）、辅助检查（见A.11）、评估诊断及处理指导（见A.12）、产检档案管理（见A.13）。

其中孕产妇基础信息同（见A.1）。

产时信息

产时信息数据是指孕产妇分娩时采集的数据，包括孕产妇基础信息（见A.1）、孕产妇个人信息（见

A.2）、产时孕产妇信息（见A.14）、产时新生儿信息（见A.15）、产时档案管理（见A.16）。

产后42天健康检查

产后42天健康检查数据是指孕产妇分娩后42天～56天到医疗保健机构进行检查时采集的数据，包

括孕产妇基础信息（见A.14）、产后症状（见A.17）、产后体格检查（见A.18）、化验、产后诊断和指

导意见（见A.19）、产后档案管理（见A.20）。

高危因素管理

高危因素管理数据是孕产妇孕期产检发现的高危因素以及高危评估情况的数据，包括孕产妇基础

信息、高危信息（见A.21）、高危档案管理（见A.22）等。业务数据层次见图1。

图1业务数据层次图

5编码规范

编码规范应符合附录B的规定。

2

DB3301/T0368—2022

A

A

附录A

（规范性）

业务数据主要数据项

A.1孕产妇基础信息

包括孕产妇姓名、性别、孕产妇证件类型、证件号等，也是孕产妇的唯一识别标志。孕产妇基础信

息主要数据项见表A.1。

表A.1孕产妇基础信息主要数据项

序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准

1孕产妇姓名字符50是

2孕产妇证件类型字符2是代码编码见B.13

若孕产妇证件类型为护照，身份证号编码格式见GB/T

3孕产妇证件号字符30是填写国别码+护照号（如CHN111643

2345678）国别码编码见GB/T2659

4性别字符1是代码编码见GB/T2261.1

A.2孕产妇个人信息

包括孕产妇的血型、归属地、地址及地址编码、电话号码、国籍、民族、婚姻状况、文化程度、医

保类别、丈夫信息等个人的一些固定信息。孕产妇个人信息主要数据项见表A.2。

表A.2孕产妇个人信息主要数据项

序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准

1ABO血型字符1代码编码见B.11

2RH血型字符1代码编码见B.12

3孕产妇归属地字符1是代码编码见B.10

4是否农业户籍字符1代码编码见B.2

至少填写地址到区一级，至

编码见中华人民共和国行

5户籍地址编码字符20是少六位地址编码。若为外国

政区划代码

籍，填写9个0。

6户籍地址详细字符100孕产妇户籍地其他详细信息

编码见中华人民共和国行

7产休地址编码字符20若为外国籍，填写9个0。

政区划代码

8产休地址详细字符100孕产妇产休地其他详细信息

至少填写地址到区一级，至

少六位地址编码。若为非杭编码见中华人民共和国行

9居(暂)住地址编码字符20是

州户籍的孕产妇，则该项为政区划代码

必填。

10居(暂)住地址详细字符100孕产妇所在地其他详细信息

11本人电话字符20是

3

DB3301/T0368—2022

表A.2孕产妇个人信息主要数据项（续）

序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准

12家庭电话字符20

若证件类型为居民身份证则编码见GB/T7408日期表示

13出生日期日期是

根据身份证号码自动生成法yyyy-mm-dd

编码见GB/T2659世界各

14国籍字符3是代码

国和地区名称代码

15民族字符2是代码编码见GB/T3304

16婚姻状况字符1是代码编码见GB/T2261.2

17职业类别字符3代码编码见GB/T6565

18工作单位字符50

19文化程度字符2代码编码见GB/T4658

20保险类别字符2代码编码见B.14

21医保类别字符2代码编码见B.16

22丈夫姓名字符50是

23丈夫证件类型字符2代码编码见B.13

若丈夫证件类型为护照，填

24丈夫证件号字符30写国别码+护照号（如CHNE12

345678）

若丈夫证件类型为居民身份

编码见GB/T7408日期表示

25丈夫出生日期日期是证则根据身份证号码自动生

法yyyy-mm-dd

成

单位:岁。根据丈夫出生日期

26丈夫建档年龄整数是

与建档日期计算可得

27丈夫电话字符20

28联系人姓名字符50是

29联系人电话字符20是

A.3孕产妇月经史

包括孕产妇初潮年龄、月经是否规则、周期、经期、经量、是否有痛经、末次月经时间，并以此计

算预产期。孕产妇月经史主要数据项见表A.3。

表A.3孕产妇月经史主要数据项

序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准

女性首次月经来潮时的年龄，

1初潮年龄整数是

计量单位为岁

2月经规则字符1是代码编码见B.9

单位:天。月经规则时上下限

3经期下限整数是

可以相同

单位:天。月经规则时上下限

4经期上限整数是

可以相同

4

DB3301/T0368—2022

表A.3孕产妇月经史主要数据项（续）

序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准

女性首次月经来潮时的年龄，

1初潮年龄整数是

计量单位为岁

2月经规则字符1是代码编码见B.9

单位:天。月经规则时上下限

3经期下限整数是

可以相同

单位:天。月经规则时上下限

4经期上限整数是

可以相同

单位:天。月经规则时上下限

5周期下限整数是

可以相同

单位:天。月经规则时上下限

6周期上限整数是

可以相同

7月经出血量字符1是代码编码见B.6

8痛经字符1是代码编码见B.5

标志孕产妇对末次月经日期是

9末次月经确定标志字符1是编码见B.2

否明确

末次月经确定时必填，末次月

编码见GB/T7408日期表

10末次月经日期是经不确定时由修正后的预产期

示法yyyy-mm-dd

来倒推

编码见GB/T7408日期表

11预产期日期是根据末次月经计算

示法yyyy-mm-dd

默认与预产期相同，可以修改

编码见GB/T7408日期表

12修正后预产期日期是，修改后可以倒推末次月经时

示法yyyy-mm-dd

间

A.4孕产妇孕产史

包括孕次、产次、各类分娩方式次数、异常孕产史情况，前次分娩日期、前次分娩方式等。孕产妇

孕产史主要数据项见表A.4。

表A.4孕产妇孕产史主要数据项

序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准

1孕次整数是

2产次整数是

3阴道分娩次数整数是

4剖宫产次数整数是

5中期引产次数整数是

人工流产（负压吸引、钳

6整数是

刮术）次数

人工流产（药物流产）次

7整数是

数

8自然流产次数整数是

5

DB3301/T0368—2022

表A.4孕产妇孕产史主要数据项（续）

序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准

9宫外孕次数整数是

10葡萄胎次数整数是

11早产次数整数是

12难产次数整数是

13死胎死产次数整数是

育龄妇女分娩的新生儿死亡的

14新生儿死亡例数整数是

累积例数

15畸形儿次数(次)整数

育龄妇女分娩缺陷儿的累积例

16出生缺陷儿例数整数是

数

17出生缺陷标志代码字符200代码，多个用半角逗号分隔编码见B.44

18异常孕产史字符2是代码编码见B.1

19异常孕产史明细字符200

20妊娠并发症史字符100

编码见GB/T

填写前次非正常分娩的妊娠终

21前妊娠终止日期日期7408日期表示法yyyy-

止日期

mm-dd

22终止方式字符2代码编码见B.17

编码见GB/T

23前次分娩日期日期填写前次正常分娩日期7408日期表示法yyyy-

mm-dd

24前次分娩方式字符2代码编码见B.18

A.5孕产妇既往史

包括既往病史、手术史及妇科手术史。孕产妇既往史主要数据项见表A.5。

表A.5孕产妇既往史主要数据项

序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准

1既往病史字符100是代码，多个以半角逗号作为分隔符编码见B.19

2手术史字符100是代码，多个以半角逗号作为分隔符编码见手术操作分类代码国家临床版3.0

3妇科手术史字符100是代码，多个以半角逗号作为分隔符编码见手术操作分类代码国家临床版3.0

A.6孕产妇个人史

包括孕产妇的过敏史、疫区接触史、嗜好及身高、基础体重、基础血压等情况。孕产妇个人史主要

数据项见表A.6。

6

DB3301/T0368—2022

表A.6孕产妇个人史主要数据项

序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准

代码，多个以半角逗号作为分

1嗜好字符20是编码见B.20

隔符

2过敏史字符100

3疫区接触史字符100

4毒物接触史字符100

5叶酸服用字符1是代码编码见B.2

6身高(cm)整数是单位:cm

7基础体重(kg)浮点数5,2是孕前体重

8收缩压(mmHg)整数是孕前血压,单位:mmHg

9舒张压(mmHg)整数是孕前血压,单位:mmHg

A.7孕产妇家族史

包括孕产妇的家族史、遗传家族史、丈夫家族史。孕产妇家族史主要数据项见表A.7。