DB32/T 4737.1-2024 社区慢性病患者自我管理工作规范 第1部分：总则

ICS11.020

CCSC50

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DB32/T4737.1—2024

社区慢性病患者自我管理工作规范

第1部分：总则

Specificationforself⁃managementofchronicdiseasepatientsin

community—Part1：Generalrules

2024-04-03发布2024-05-03实施

江苏省市场监督管理局发布

中国标准出版社出版

DB32/T4737.1—2024

目次

前言……………………………Ⅲ

引言……………………………Ⅳ

1范围…………………………1

2规范性引用文件……………1

3术语和定义…………………1

4基本原则……………………1

5组织管理……………………2

6工作内容……………………4

7工作任务……………………5

8工作评估与改进……………6

附录A（资料性）社区慢性病患者自我管理小组推荐指导用书……………7

附录B（资料性）社区慢性病患者自我管理小组活动满意度调查问卷……8

参考文献…………………………9

Ⅰ

DB32/T4737.1—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件是DB32/T4737《社区慢性病患者自我管理工作规范》的第1部分。DB32/T4737已经发布

了以下部分：

——第1部分：总则。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由江苏省卫生健康委员会提出。

本文件由江苏省卫生标准化技术委员会归口。

本文件起草单位：南京医科大学、南京市疾病预防控制中心、南京市溧水区疾病预防控制中心、南京

市鼓楼区宁海路社区卫生服务中心。

本文件主要起草人：周楠、胡志斌、洪忻、王琛琛、陈一佳、许昊、郑继、李殿红、杨华凤、戚圣香、

周海茸、叶青、秦真真、吴洁、王巍巍、丰罗菊、孙倩男、张逸。

Ⅲ

DB32/T4737.1—2024

引言

DB32/T4737《社区慢性病患者自我管理工作规范》依据国家慢性病综合防控示范区建设，为完善社

区慢性病患者自我管理工作职责和内容，明确慢性病患者自我管理机构的分工和协作，统一工作流程和

要求，规范开展慢性病患者自我管理小组活动而制定，拟由五个部分构成：

——第1部分：总则；

——第2部分：高血压；

——第3部分：糖尿病；

——第4部分：骨质疏松症；

——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。

本文件的制定主要依据《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》。

Ⅳ

DB32/T4737.1—2024

社区慢性病患者自我管理工作规范

第1部分：总则

1范围

本文件规定了社区慢性非传染性疾病患者自我管理工作规范的基本原则、组织管理、工作内容、工作

任务和工作评估与改进的要求。

本文件适用于各级疾病预防控制中心和基层社区卫生服务中心，有条件的二级及以上医疗机构参照

执行。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

慢性非传染性疾病non⁃communicablechronicdiseases

不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证

据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。

注1：简称“慢性病”。

注2：常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，其中心脑血管疾病包含高血压、脑卒中

和冠心病。

3.2

慢性病患者自我管理chronicdiseasepatientsself⁃management；CDSM

通过系列健康教育课程教授给患者自我管理所需知识、技能、自信心以及和医生交流的技巧，帮助慢

性病患者在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面

的问题。

3.3

慢性病患者自我管理小组chronicdiseasepatientsself⁃managementgroup；CDSMG

通过系列、规范的小组活动，教授慢性病患者一系列必要的自我管理知识与技能，提高患者及其家属

的自我管理能力，激发患者的主观能动性，使患者从被动接受治疗和护理转变为主动参与，增加其健康意

识，促使其改变不健康的生活方式，养成良好的生活习惯，最终实现控制病情，提高患者生活质量的目的。

4基本原则

4.1自我管理

在卫生保健专业人员的协助下，慢性病患者承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能