DB50/T 1194-2021 优抚医院残疾军人常见护理风险防控规范

ICS03.080.99

CCSA12

DB50

重庆市地方标准

DB50/T1194—2021

优抚医院残疾军人常见护理风险防控规范

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2021-12-30发布2022-04-01实施

重庆市市场监督管理局发布

DB50/T1194—2021

目  次

前言.....................................................................................................................................................................II

1范围.................................................................................................................................................................1

2规范性引用文件.............................................................................................................................................1

3术语和定义.....................................................................................................................................................1

4一般要求.........................................................................................................................................................1

5常见护理风险防控.........................................................................................................................................2

附录A（资料性）跌倒风险评估表..........................................................................................................11

附录B（资料性）压疮评估表..................................................................................................................12

附录C（资料性）洼田饮水试验..............................................................................................................13

附录D（资料性）管路滑脱风险评估表.................................................................................................14

附录E（资料性）烫伤风险评估表..........................................................................................................15

I

DB50/T1194—2021

前  言

本文件依据GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

编写。

请注意本文件的内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由重庆市退役军人事务局提出、归口并实施。

本文件起草单位：重庆市革命伤残军人康复医院。

本文件主要起草人：袁革、张旭东、金红明、李政、李卓翰、朱永红、唐盛怡、程亮、罗悦、张珊、

邓旖、蒋珺、代元、廖永伟、朱珠。

II

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优抚医院残疾军人常见护理风险防控规范

1范围

本文件规定了优抚医院残疾军人常见护理风险的术语和定义、一般要求和常见护理风险防控。

本文件适用于优抚医院集中供养残疾军人常见护理风险的防控，光荣院可参照执行。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文

件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件,其最新版本（包括所有的修改单）适用

于本文件。

GB/T24353风险管理原则与实施指南

WS/T431护理分级

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

静脉炎phlebitis

静脉血管的急性无菌性炎症。

3.2

药物中毒drugpoisoning

用药剂量超过极量而引起的中毒。

注：误服或服药过量以及药物滥用均可引起药物中毒。

4一般要求

4.1根据GB/T24353规定，通过明确优抚医院的内外部环境信息，运用系统方法和工具识别、分析、

评价和应对潜在风险，帮助优抚医院和服务人员有效管理残疾军人常见护理服务活动中可能面临的风

险，并采取必要的应对措施。

4.2应执行WS/T431规定，确定残疾军人需要照护的程度，按实施要求提供护理。

4.3实时跟踪内外部风险环境的变化，及时监督和检查残疾军人常见护理活动风险管理流程的运行状

况，以确保风险应对计划的有效执行并及时发现潜在的风险，并根据发现的问题对风险管理工作进行持

续改进。

4.4根据风险评估结果调整查房频次，对风险程度高残疾军人做到床旁交接班。

4.5开展健康教育，及时告知残疾军人或家属风险发生的可能性、不良后果及应对措施。

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4.6发生不良事件应按规定报退役军人事务部门。

4.7应对已发生的风险事件应有分析报告、改进措施及效果评价。

5常见护理风险防控

5.1跌倒

5.1.1风险评估

参照附录A进行跌倒风险评估、分析。

5.1.2预防措施

5.1.2.1应在床边、就餐区、卫生间、盥洗间等跌倒高危区域及腕带上放置防跌倒警示标识。

5.1.2.2应将日常用物、呼叫铃放在方便取用位置。

5.1.2.3使用带轮子的床、轮椅等辅助器具，静态时应锁定轮锁，转运时应使用安全带或护栏。

5.1.2.4应减少跌倒风险的因素，协助残疾军人开展但不限于肌力、平衡及步态等功能训练。

5.1.2.5跌倒中风险人群应告知残疾军人离床活动时有他人陪同。

5.1.2.6跌倒高风险人群应有专人24h看护，保持残疾军人在照护者的视线范围内。

5.1.2.7跌倒高风险人群应每班床旁交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况。

5.1.3特定预防措施

5.1.3.1头晕、眩晕

5.1.3.1.1将头晕、眩晕引起跌倒的可能性提前告知残疾军人和照护者。

5.1.3.1.2鼓励残疾军人或照护者记录头晕、眩晕病史日记。

5.1.3.1.3评估头晕及眩晕感受、诱发因素、持续时间和强度、性质、相关症状、缓解方法。

5.1.3.1.4指导残疾军人头晕及眩晕时及时蹲下或扶靠牢固稳定物体。

5.1.3.1.5鼓励残疾军人和照护者参加由康复医师实施的前庭疗法。

5.1.3.2视力障碍

5.1.3.2.1若有不同用途的两副以上眼镜，应贴上相应的标签。

5.1.3.2.2指导因视力减弱曾有跌倒史或跌倒风险的残疾军人使用单光眼镜。

5.1.3.2.3护理偏盲残疾军人时，应站在盲侧，并通过声音等增强残疾军人对空间、位置的感知。

5.1.3.2.4发现残疾军人存在尚未诊断的视力问题时，应报告医师。

5.1.3.3肌力、平衡及步态异常

5.1.3.3.1观察和询问残疾军人在行走或平衡方面遇到的问题。

5.1.3.3.2鼓励残疾军人参加由康复医师制订的肌力、平衡及步态训练计划，并督促实施。

5.1.3.3.3指导残疾军人正确使用助行器等保护性器具。

5.1.3.3.4对严重骨质疏松、髋关节骨折的残疾军人，应协助佩戴髋部保护器。

5.1.3.4体位性低血压

5.1.3.4.1指导残疾军人体位转换时速度缓慢，避免弯腰后突然站起，减少弯腰动作及弯腰程度。

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5.1.3.4.2指导残疾军人卧位转为站位时，遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s再

行走。

5.1.3.4.3指导残疾军人睡眠时抬高床头10°～30°，以舒适为宜。

5.1.3.4.4指导残疾军人淋浴时水温以38℃～45℃为宜。

5.1.3.4.5对残疾军人有计划进行有氧耐力训练，站立时可行间歇踮脚尖或双下肢交替负重训练。

5.1.3.4.6协助下肢静脉曲张或静脉回流差的残疾军人穿弹力袜、紧身裤或使用绷带等。

5.1.3.4.7指导残疾军人一旦发生体位性低血压，或残疾军人体位改变、外出行走出现头晕、肢体无

力等不适症状时，应立即就近坐下或搀扶平躺休息；指导陪同人员按摩四肢并立即呼救。

5.1.4处置措施

发生跌倒，应立即通知医务人员，并按如下处理：

——应移除周围可能造成二次伤害的物品；

——询问残疾军人跌倒情况及对跌倒过程是否有记忆；

——查询有无头痛、口角歪斜、言语不利、手脚无力等情况；

——查询有无肢体疼痛、畸形、关节异常、肢体位置异常等提示骨折情形；

——查询有无腰、背部疼痛，双腿活动或感觉异常及大小便失禁等提示腰椎损害情形；

——有外伤、出血的，立即选择适宜物品按压止血或包扎；

——有呕吐的，将头偏向一侧，并清理口、鼻腔呕吐物，确保呼吸道通畅；

——有抽搐的，移至平整软地面或身体下垫软物，防止碰、擦伤，必要时牙齿间垫硬物，防止舌咬

伤，不要硬掰抽搐肢体，防止肌肉、骨骼损伤；

——呼吸、心跳停止的，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施；

——需搬动的，应保证平稳、平卧；

——当医护人员到达后将以上情况告知医护人员，协助医护人员做出准确判断，采取正确的处置方

式。

5.2坠床

5.2.1风险评估分析

参照表1进行坠床风险评估、分析。

表1坠床风险评估分析表

评价因素风险判定

生理因素视力障碍、眩晕、部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等

既往史有坠床史、患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等

精神因素存在谵妄、恐惧、躁动、精神沮丧、焦虑、抑郁等症状

药物因素应用安眠药、抗精神疾病药等

环境因素床、平车未使用护栏、未采取固定措施

认知因素残疾军人或照顾者对坠床认知不足或无认知

5.2.2预防措施

5.2.2.1应对坠床的危险因素、不良后果、服药依从性等健康教育。

5.2.2.2应将呼叫器及常用物品放在易取处。

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5.2.2.3应告知残疾军人遵医嘱服药及服用药物后的注意事项，协助医护人员观察药物不良反应，并

及时告知医护人员。

5.2.2.4应告知平车轮椅的正确使用方法。

5.2.2.5转运残疾军人使用平车等辅助器具时，应使用护栏和制动装置。移动残疾军人时，应采用正

确的搬运方法。

5.2.2.6残疾军人卧床时，应固定床档，电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。

5.2.2.7应增加巡查房次数。

5.2.2.8应协助日常照护服务，必要时应有专人照护。

5.2.2.9根据需要，使用约束带等保护性约束。

5.2.3处置措施

5.2.3.1残疾军人发生坠床，及时给予处置(参照5.1.4执行)。

5.2.3.2使用约束带者，需签署知情同意书。

5.2.3.3掌握正确的约束方法(约束带下垫衬垫，松紧适宜，其松紧度以能伸入1-2手指为宜，每15

min～30min观察约束部位的血液循环，包括皮肤颜色、温度、活动度及感觉)。

5.2.3.4定时松解(每2h松解一次)，注意观察约束部位的皮肤情况。

5.2.3.5记录使用约束带的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间。

5.2.3.6定期对残疾军人身体进行评估，避免不必要的约束。

5.3压疮

5.3.1风险评估分析

参照附录B进行压疮风险评估、分析。

5.3.2预防措施

5.3.2.1告知残疾军人压疮的危险因素、不良后果及预防措施。

5.3.2.2应保持残疾军人床单平整、清洁、干燥、无碎屑。

5.3.2.3改善残疾军人营养状况，每月测量体重一次，可计算体脂指数；如营养不良应每周测量体重

一次，根据体脂指数合理搭配膳食。

5.3.2.4鼓励残疾军人自动翻身，不能自动翻身时，协助每2h翻身一次，必要时增加翻身频次，可

使用气垫床或在骨隆突处使用防护垫及