DB37/T 4374-2021 医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指南

ICS03.080

CCSA12

37

山东省地方标准

DB37/T4374—2021

医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指

南

Guidetoserviceperformanceevaluationofthirdpartymedicalinsuranceservice

institutions

2021-05-10发布2021-06-10实施

山东省市场监督管理局发布

DB37/T4374—2021

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4评价原则...........................................................................1

5评价对象...........................................................................1

6评价主体...........................................................................1

7评价指标...........................................................................1

7.1指标设置.......................................................................1

7.2指标运用.......................................................................3

8评价流程...........................................................................4

8.1确定绩效评价指标...............................................................4

8.2编制绩效评价工作计划...........................................................4

8.3自查...........................................................................4

8.4复查...........................................................................4

8.5结果反馈.......................................................................4

9评价方法...........................................................................4

10评价结果应用......................................................................5

附录A（规范性）通用绩效评价指标.....................................................6

附录B（规范性）专项绩效评价指标.....................................................8

附录C（资料性）加分项指标..........................................................14

I

DB37/T4374—2021

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。

本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。

本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、徐强、石玉建、张前进、孙洪波、

赵红红、原静、岳静宜。

II

DB37/T4374—2021

医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指南

1范围

本文件提供了医疗保障第三方服务机构（以下简称“第三方服务机构”）服务绩效评价的评价原则、

评价对象、评价主体、评价指标、评价流程、评价方法、评价结果应用等的指导。

本文件适用于山东省医疗保障部门开展第三方服务机构服务绩效评价工作。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

第三方服务机构thirdpartyserviceinstitutions

与医保部门签订服务协议或服务合同，承办居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助、长期护

理保险、意外伤害保险等保险服务及委托管理服务的商业保险机构。

4评价原则

第三方服务机构服务绩效评价宜遵循客观、公正、科学的原则。

5评价对象

第三方服务机构。

6评价主体

各设区的市医疗保障部门为第三方服务机构服务绩效评价的主体。

7评价指标

7.1指标设置

7.1.1评价指标分为基本项目和加分项目，其中基本项目含通用绩效评价指标和专项绩效评价指标。

通用绩效评价指标的设置宜符合附录A的规定，专项绩效评价指标的设置宜符合附录B的规定，加分项

目指标的设置参见附录C。

7.1.2通用绩效评价指标即适用于所有承办服务事项的指标。专项绩效评价指标指仅适用于特定承办

服务事项的指标，分为居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标、长期护理保险

1

DB37/T4374—2021

服务绩效评价指标、意外伤害保险服务绩效评价指标、委托管理类服务绩效评价指标等。评价指标关系

图见图1。

注：专项绩效评价指标的种类可随着第三方服务机构承办保险种类的增加而增加。

第通用绩效评价指标

三

方大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标

服基础项目

务

机

构长期护理保险服务绩效评价指标

服

务专项绩效评价指标

绩

意外伤害保险服务绩效评价指标

效

评

价

指委托管理类服务绩效评价指标

标加分项目

注：本图仅展示各类指标之间的关系，非指标体系图。

图1第三方服务机构服务绩效评价指标关系图

7.1.3通用绩效评价指标包括：

——机构设置；

——人员配备：

人员派驻；

业务培训。

——内部管理：

制度建设；

内部监督；

协调联系；

档案管理。

——信息报送；

——服务监督与评价：

投诉处理；

群众满意度。

7.1.4居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标包括：

——信息网络建设；

——医疗费用结算与赔付：

即时结算；

资金拨付结算；

手工报销。

——医保基金（资金）管理：

账户设立；

医保费用监控；

2

DB37/T4374—2021

数据统计分析。

——专业人员配备；

——定点医疗机构业务培训。

7.1.5长期护理保险服务绩效评价指标包括：

——信息网络建设；

——医疗费用结算与赔付：

内控制度；

资金拨付结算。

——医保基金（资金）管理：

账户设立；

医护费用监控；

数据统计分析。

——专业人员配备；

——定点医护机构业务培训；

——失能（失智）评定。

7.1.6意外伤害保险服务绩效评价指标包括：

——信息化监管：

——质量效率：

核查流程；

核查率；

特例控制；

核查及时性。

——医保基金（资金）管理与拨付：

账户设立；

资金拨付结算；

医保费用监控；

数据统计分析。

——专业人员配备；

——定点医疗机构业务培训。

7.1.7委托管理类服务绩效评价指标包括：

——委托经办：

经办流程；

经办质量。

——委托调查：

定点医药机构稽查；

参保人核查。

——其他辅助工作。

7.1.8加分项指标包括：

——奖励表彰；

——创新模式：

经验推广；

媒体宣传。

7.2指标运用

3

DB37/T4374—2021

根据第三方服务机构承办的不同服务类型，评价主体可从7.1规定的指标中选取适用的指标对不同

第三方服务机构的不同服务内容进行绩效评价。其中：

——通用绩效评价指标为必选指标；

——专项绩效评价指标可根据第三方服务机构实际承办的服务内容进行选择使用；

——加分项指标为选用指标，评价主体可根据需要决定是否采用。

8评价流程

8.1确定绩效评价指标

评价主体宜按照第7章的要求确定绩效评价指标及具体得分要求。

8.2编制绩效评价工作计划

评价主体宜编制绩效评价工作计划，工作计划包括但不限于以下内容：

——评价人员及分工；

——评价日程安排；

——评价管理及控制措施等。

8.3自查

第三方服务机构根据确定的评价指标及评分标准，进行自查评估，形成自查报告，并在规定时间内

提交给评价主体。

8.4复查

8.4.1在自查的基础上，医疗保障部门可自行组织或委托第三方评价机构对第三方服务机构进行进一

步的复查评价，评价工作宜按照以下流程进行：

a)召开座谈会，听取第三方服务机构汇报；

b)实地察看；

c)查阅原始档案资料、工作记录、统计报表等相关证明材料；

d)评价打分；

e)编制绩效评价报告。

8.4.2评价报告宜明确以下内容：

——评价目的；

——评价时间；

——评价人员的基本情况；

——评价指标和方法；

——各评价指标分析及得分情况；

——评价人员的指导意见及建议；

——评价结果等。

8.5结果反馈

最终绩效评价结果宜及时向第三方服务机构反馈。

9评价方法

4

DB37/T4374—2021

9.1第三方服务机构服务绩效评价每年至少开展1次。

9.2通用绩效评价指标、专项绩效评价指标、加分项指标的满分分值分别为40分、60分、10分。绩

效评价仅采用基础项目时，满分为100分；采用基础项目和加分项目时，满分为110分。

9.3绩效评价等级可划分为优秀、良好、合格、不合格四个等次，根据绩效评价得分，等级划分标准

如下：

——得分90分（含）以上的为“优秀”等次；

——得分80（含）～90分的为“良好”等次；

——得分70（含）～80分的为“合格”等次；

——得分低于70分的为“不合格”等次。

9.4出现以下情况的，宜直接确定为“不合格”等次：

——在经办服务中出现重大责任事故的；

——出现信访事件、重大舆情，造成不良社会影响的；

——拒不配合基金收支情况审核的；

——工作人员套取医保基金（资金）的；

——发现挤占挪用医保基金（资金）的；

——泄露参保人个人信息或者违规用于其他用途的；

——泄露其他保密信息或者违规用于其他用途的；

——被吊销《营业执照》；

——其他造成严重后果或重大影响的违约违法行为。

10评价结果应用

10.1绩效评价结果宜作为运营成本和盈利拨付，以及第三方服务机构承办医疗保障服务的重要依据。

10.2根据实际工作要求，绩效评价结果也可作为管理费支付、服务片区划分等的重要依据。

10.3第三方服务机构服务绩效评价宜作为合同管理的一项重要内容，绩效评价结果的应用宜列入合同

条款或协议条款中。

5

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A

A

附录A

（规范性）

通用绩效评价指标

通用绩效评价指标见表A.1。

表A.1通用绩效评价指标

一级指标二级指标评价内容得分要求评价方法

1）未设置分支机构或经办网点的，不得分。

在承办保险经办服务的市及所辖县（市、区）均设置实地检查分支机构或

机构设置2）有以下情形的，给予相应扣分：

--分支机构或经办网点，拥有固定营业办公场所。提供经办网点的营业情况

（4分）——设置分支机构或经办网点但没有固定营业办公场所的；

必要的办公设备、服务车辆和办公场所。以及证件信息等。

——办公场所、办公设备、服务车辆不能满足办公需要的。

有以下情形的，给予相应扣分：

市、县两级派驻与医保经办机构的合署办公人员，服——配备合署办公工作人员不足合同约定的；查看人员配置情况、人

人员派驻

从所属医保部门工作安排，在确保工作质量的同时，——工作人员在签订合同后规定时间内未按时到位的；员劳动合同及日常考

人员配备（4分）

高效完成各项工作。——合署办公人员出现违法违纪或影响经办机构声誉、形象的行为；核记录等。

（6分）

——合署办公人员从事与委托业务无关的活动或违反工作纪律。

业务培训查看培训计划、培训记

定期对相关工作人员进行业务培训。不按培训计划对工作人员进行业务培训的，不得分。

（2分）录、培训总结等信息。

第三方服务机构应建立相关工作制度，包括咨询服务

制度建设制度、结算补偿制度、公示制度、回访制度、投诉受查阅第三方服务机构

相关制度全部建立的得满分，有1项制度未建立的给予相应扣分。

（5分）理制度、档案管理制度、数据信息安全保密制度、工内部下发的制度文件。

内部管理作总结制度、信息反馈制度、信息报送制度等。

（12分）查阅第三方服务机构

有以下情形的，给予相应扣分：

内部监督制定相应的内部考核措施和稽核制度，定期对医保业内部下发的制度文件，