DB15/T 3017-2023 老年人照护需求评估

ICS03.080.01

CCSA12

15

内蒙古自治区地方标准

DB15/T3017—2023

老年人照护需求评估

Ratingspecificationforeldercareneeds

2023-05-11发布2023-06-11实施

内蒙古自治区市场监督管理局发布

DB15/T3017—2023

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4评估对象...........................................................................1

5评估指标...........................................................................1

6评估实施...........................................................................2

7评估流程...........................................................................2

8评估原则...........................................................................4

附录A（规范性）老年人照护需求评估申请表.............................................5

附录B（规范性）老年人照护需求评估表.................................................6

附录C（规范性）老年人照护需求评估结果..............................................20

附录D（规范性）确认声明............................................................22

附录E（规范性）老年人照护需求评估复评申请表........................................23

I

DB15/T3017—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由内蒙古自治区民政厅提出并归口。

本文件起草单位：烟台市蓬莱区蕾娜范健康管理有限公司、内蒙古自治区人民医院、蕾娜范（北京）

咨询服务有限公司、蕾娜范（呼和浩特）养老服务有限公司、内蒙古民生养老服务评估发展中心、赤峰

市儿童福利院。

本文件主要起草人：王倩、邹艳慧、王宁、赵曰锋、李圩、张楚函、盛美娜。

II

DB15/T3017—2023

老年人照护需求评估

1范围

本文件规定了老年人照护需求评估的评估对象、评估指标、评估主体、评估流程、评估原则。

本文件适用于对有照护需求的老年人进行等级评估工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T42195老年人能力评估规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

照护需求评估careneedsassessment

通过对健康评估、特殊医疗需求、老年人能力评估、疾病状况等影响老年人日常生活的核心指标进

行评估,明确老年人目前存在的功能缺陷和缺陷程度,确定老年人照护需求及照护等级。

能力ability

个体顺利完成某一活动所必需的身体条件。

4评估对象

有照护需求并提出照护服务评估申请的老年人。

享受本地区养老服务或照护服务政策待遇的人员，或其他需要评估的人员。

申请老年人护理补贴的人员。

申请居家社区养老服务、养老机构照护的人员。

5评估指标

评估指标

评估指标分为背景参数和主要参数。

1

DB15/T3017—2023

背景参数

背景参数设2个一级指标，分别为：健康评估、特殊医疗需求。

主要参数

主要参数分为为老年人能力评估、疾病状况。

5.3.1老年人能力评估

老年人能力评估共设4个一级指标，按GB/T42195规定执行，分别为：

——自理能力，包括8个二级指标：进食、修饰、洗澡、穿/脱上衣、穿/脱裤子和鞋袜、小便控

制、大便控制、如厕；

——基础运动能力，包括4个二级指标：床上体位转移、床椅转移、平地行走、上下楼梯；

——精神状态，包括9个二级指标：时间定向、空间定向、人物定向、记忆、理解能力、表达能

力、攻击行为、抑郁症状、意识水平；

——感知觉与社会参与，包括5个二级指标：视力、听力、执行日常事务、使用交通工具外出、

社会交往能力。

5.3.2疾病状况

疾病状况设2个一级指标，分别为：I类疾病、Ⅱ类疾病。

6评估实施

评估要求

6.1.1评估中，注意保护被评估者和评估者的安全，尊重个人隐私。

6.1.2评估时，宜设立单独的评估室，评估室内物品满足评估需要，不得不应放置与评估无关的物品。

评估室内环境应清洁、安静、光线充足、空气清新、温度适宜。评估室外有连续的台阶和带有扶手的通

道，可供评估使用。台阶踏步的宽度不小于0.30m，踏步高度为0.13m～0.15m，台阶有效宽度不小

于0.9m，走道扶手安装高度0.8m～0.9m。

6.1.3老年人群集中评估时，应在相对独立的评估空间内逐一进行。

评估主体

6.2.1开展评估工作的机构应为依法独立登记的企事业单位或社会组织，并获得行业主管部门的认可。

6.2.2开展评估工作的机构应至少配置5名专/兼职评估人员。

6.2.3评估人员应具有全日制高中或中专以上学历，有5年以上从事医疗护理、健康管理、养老服务、

老年社会工作等实务经历并具有相关专业背景，理解评估指标内容，掌握评估要求，需接受行业主管部

门认可的专业培训。

7评估流程

评估申请

7.1.1个人申请。

7.1.2机构申请。

2

DB15/T3017—2023

受理审核

受理申请后，由评估主体采取集中或入户等形式实施评估。

现场评估

7.3.1每次评估至少应由2名评估人员同时进行，至少有1人具有医护专业背景。评估人员应规范着

装，佩戴有自己身份标识的证件，态度和蔼，使用礼貌用语，并进行全过程影像记录。在开展评估前应

首先保证评估对象的安全。

7.3.2评估人员按照附录A、附录B内容进行逐项评估。

7.3.3评估过程结束后，评估对象或其法定监护人、授权委托人应当对评估过程真实性进行确认，签

署附录D“确认声明”。相关记录及时录入评估系统；评估信息(含录像)由评估机构妥善保管，以备

动态评估、争议处理或监督检查时使用。

照护等级确定

7.4.1综合老年人能力评估、疾病状况2个主要参数指标确定老年人照护需求等级。在此基础上结合

背景参数中健康评估、特殊医疗需求等内容对照护需求等级进行修正。

7.4.2老年人照护需求划分为6个等级：

a)照护0级：能力完好0级，疾病状况0级；

b)照护1级：能力完好0级，疾病状况1级；

c)照护2级：能力轻度受损（轻度失能）1级，疾病状况1级；

d)照护3级：能力重度受损（中度失能）2级，疾病状况1级；

e)照护4级：能力重度受损（重度失能）3级，疾病状况2级；

f)照护5级：能力完全丧失（完全失能）4级，疾病状况3级。

注：等级修正条款。

7.4.3有以下情况之一者，应在原有级别上提高一个等级，原有等级为照护5级则不再提升：

a)经指定医疗机构及专家诊断有认知障碍/失智症；

b)有特殊医疗需求的；

c)近30天内发生过跌倒、噎食、自杀/伤、走失等的；

d)处于昏迷状态。

7.4.4当建议养老服务类型与个人养老意愿不一致时，如果个人养老意愿为居家社区养老，应以个人

养老意愿为准；如果个人养老意愿为机构养老，应以养老服务类型建议为准。评估对象为无民事行为能

力人或限制民事行为能力人时，以法定监护人的意愿作为个人养老意愿。

公示与送达

7.5.1评估人员依据评估结果填写《老年人照护需求评估结果》见附录C，经评估机构审查确认后，出

具给评估对象或其法定监护人，由其在评定报告上签字或留存文件寄送签收证明。

7.5.2评估结果将在评估后进行公示，享受政府补贴或政府购买服务的评估对象应公示，对评估结果

有异议的可在规定期限内提出复核复审。

复核与结论

7.6.1申请人或其法定监护人收到《老年人照护需求评估结果》后，如对评估结论有异议的，可以自

收到评定报告之日起5个工作日内申请复核,详见附录E。

评估机构应在接到复核申请之日起15个工作日内，重新安排评估人员进行复核评估，并做出复核

3

DB15/T3017—2023

意见，参与首次评估的评估人员不得参与复核评估。复核评估要求如下：

a)复核结论与原结论一致时，维持原评估结论；

b)复核结论与原结论不一致时，告知新结论。

7.6.2复核评估结论为评估的最终结论。

动态评估

申请人或其法定监护人接受初次评估或复核评估后，若无特殊变化，至少每12个月应定期评估一次，

程序与首次评估相同；出现特殊原因导致能力发生变化时，可申请即时评估。

8评估原则

独立性

评估人员应遵照规范规定的评估参数和事项进行评判。

公正性

评估工作以事实为依据，客观公正，不受非相关因素的影响。

保密性

保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不得对外披露评估对象个人及

评估的相关信息。

动态性

应根据评估对象身体、病情变化或实际需要进行动态评估。

安全性

评估过程应在安全的环境下进行。评估信息在必要的范围内进行保存和转移,并记录信息的保存范

围和场所。杀毒、防护软件定期更新,安装安全补丁。定期检查系统的运行情况,及时进行故障处理。在

系统更新、维护期间确保数据的安全。

4

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A

A

附录A

（规范性）

老年人照护需求评估申请表

老年人照护需求评估申请见表A.1。

表A.1老年人照护需求评估申请表

姓名性别出生年月文化程度

曾从事职业婚姻状况居住情况

社保类别□职工□居民□其他身份证号

现住址手机号码

所属街道居委会

既往病史/目前病情/主要诊断：

拟申请照护服务形式：□居家照护□居家和社区养老服务中心照护

□机构照护□其他：_____________

温馨提示：

1.根据有关规定，申请上述服务的人员，应接受专业人员对其个人基本信息、健康评估、特殊医疗需求、自理能力、基

础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与、疾病状况的评估。评估人员将现场调查生活环境等情况，并实施查看病历资

料、询问病情、查体等工作，根据需要，必要时需录音、录像以及采集指纹信息等，申请人、监护人及其他相关人员应给

予积极配合。因不配合导致无法完成评估工作的，将终止评估。

2.请将身份证复印件粘贴于本表背面。

□本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。

申请人（监护人）签字：监护人与申请人关系：

年月日

受理机构意见（盖章）：

经办人签字：

年月日

注：本表由受理机构负责发放并指导申请人填写。由照护机构受理的一式2份，照护机构与申请人各1份；由评估机构

受理的一式2份，评估机构与申请人各1份。

5

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B

B

附录B

（规范性）

老年人照护需求评估表

B.1老年人照护需求评估表见图B.1。

老年人照护需求评估表

被评估人姓名：

住址：

评估类别：□首次评估□动态评估□复核评估

评估日期：

评估编号：

评估员：

图B.1老年人照护需求评估表

6

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B.2个人基本信息见表B.1。

表B.1个人基本信息

基本资料

姓名：性别：□男□女出生日期：年月日

籍贯：民族：身份证号：社保卡号：

曾从事职业：

婚姻状况：1.□未婚2.□已婚3.□离婚4.□丧偶5.□其他

文化程度：1.□文盲.2.□小学3.□初中4.□高中5.□大专6.□本科及以上7.□其他：

宗教信仰：1.□无2.□佛教3.□基督教4.□伊斯兰教5.□其他：

居住状况：1.□独居2.□与配偶/伴侣居住3.□与子女居住4.□与亲属居住5.□其他：

医疗保险类别：

一、医疗费用支付方式：1.□城镇职工基本医疗保险2.□城镇居民基本医疗保险

3.□新型农村合作医疗4.□贫困救助5.□商业医疗保险6.□全公费

7.□全自费

二、是否有残疾证：1.□是2.□申请中3.□否

三、经济来源：1.□子女供应2.□退休金3.□亲友资助

4.□社会福利补助5.□其他

现住地址：

联系电话：

姓名关系年龄是否同住备注（照护、探视情况等）

□是□否

家□是□否

庭

成

员

□是□否

□是□否

□是□否

7

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B.3背景参数健康评估见表B.1。

表B.2背景参数健康评估

1.1.1.1跌倒1无2发生过1次3发生过2次4发生过3次以上□

11.1.2噎食1无2发生过1次3发生过2次4发生过3次以上□

近1.1.3自杀1无2发生过1次3发生过2次4发生过3次以上□

301.1.4走失1无2发生过1次3发生过2次4发生过3次以上□

天

内

意

1.1.5其他

外

事

件

1.2.1过去三个月中，是否因食欲

不振，咀嚼或吞咽困难，消化不良1是2否3其他：□

等问题导致进食量越来越少？

1无

2抱怨吞咽困难或吞咽时会疼痛；

1.

3吃东西或喝水的时候出现咳嗽或呛咳；

21.2.2吞咽困难情况□

4用餐后口中仍含有食物或留有残余食物；

营

5当饮用或吃流食、固体食物时，食物会从嘴角边流失；

养

6有流口水的情况

状

1体重减轻>3公斤2体重减轻1～3公斤

况1.2.3近三个月体重变化□

3体重无改变4不清楚

1.2.4身体质量指数（BMI)体重1BMI<18.5218.5≤BMI<24324≤BMI<28

□

（公斤）/身高（公尺）²428≤BMI≤325BMI＞32

1.2.5小腿围（CC）（cm）（若无1CC＜3