DB4401/T 218-2023 按病种分值医保支付工作规范

ICS03.080.99

CCSC02

DB4401

广州市地方标准

DB4401/T218—2023

按病种分值医保支付工作规范

Specificationformedicalinsurancepaymentof

diagnosis-interventionpacket

2023-06-10发布2023-07-10实施

广州市市场监督管理局发布

DB4401/T218—2023

目  次

前言.................................................................................III

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4基本原则............................................................................3

5总体要求............................................................................3

5.1机构设置........................................................................3

5.2制度管理........................................................................3

5.3信息系统建设与数据管理..........................................................3

6协议管理............................................................................3

7预算管理............................................................................4

7.1区域总额预算指标的确定原则......................................................4

7.2区域总额预算指标的组成..........................................................4

7.3区域总额预算指标的确定..........................................................4

8病种目录库..........................................................................4

8.1病种目录库的病种................................................................4

8.2病种目录库的病种分值.............................................................4

8.3病种目录库异常病种的处理.........................................................5

8.4病例入组........................................................................5

8.5分值计算........................................................................5

8.6特殊项目加成分值.................................................................6

9DIP系数.............................................................................6

9.1定点医疗机构系数.................................................................6

9.2基层病种系数....................................................................6

9.3床日病种系数....................................................................6

10费用结算和审核.....................................................................6

10.1费用结算内容...................................................................6

10.2费用结算的方法..................................................................7

10.3费用审核........................................................................7

10.4病例评审........................................................................7

11监管和考核..........................................................................8

11.1监管要求........................................................................8

11.2监管方式.......................................................................8

11.3考核............................................................................8

12协商机制...........................................................................9

I

DB4401/T218—2023

12.1协商方式.......................................................................9

12.2评议...........................................................................9

12.3其他方式.......................................................................9

13DIP信息系统.........................................................................9

13.1系统构成.......................................................................9

13.2功能要求.......................................................................9

附录A（资料性）年度清算指标计算规则..................................................11

附录B（资料性）DIP入组规则...........................................................15

附录C（资料性）病例分值计算方法......................................................18

附录D（资料性）定点医疗机构系数设置规则..............................................20

附录E（资料性）病种系数设置规则......................................................23

附录F（资料性）病例评审抽样数量......................................................24

参考文献..............................................................................25

II

DB4401/T218—2023

前  言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由广州市医疗保障局提出并归口。

本文件起草单位：广州市医疗保障局、广州市医疗保险服务中心、广州市标准化研究院。

本文件主要起草人：邓佑满、陈琳、林立、周洁、卢晓晶、孙立杰、钟厚、叶舟、李程、郝英华、

潘惠娟、陆杭同、谢伟明、李顺斌、罗芳、姚富庆、黄健华、王晶、罗嘉兴、张映钰、黄健、吴文晖、

黄凤腾、赖挚君。

III

DB4401/T218—2023

按病种分值医保支付工作规范

1范围

本文件规定了按病种分值医保支付工作的术语和定义、基本原则、总体要求、协议管理、预算管理、

病种目录库、DIP系数、费用结算和审核、监管和考核、协商机制、DIP信息系统等内容。

本文件适用于按病种分值医保支付工作。

本文件不适用于住院医疗费用中涉及的异地住院、指定手术单病种等项目。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医保支付medicalinsurancepayment

医疗保险方对医疗服务提供方支付医疗费用的方法。

注1：医疗保险方指医疗保障部门，包括医疗保障行政部门和经办机构；医疗服务提供方指定点医疗机构。

注2：广义的医保支付还包括医疗保险方对医疗服务接受方，即对参保人的付费，本文仅讨论对医疗服务提供方的

付费。

3.2

定点医疗机构designatedmedicalinstitution

自愿与统筹地区经办机构签订医保服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

3.3

区域总额预算globalbudget

整个统筹区对定点医疗机构医保住院患者医疗费用DB4401进行按病种分值付费结算的统筹基金总额。

3.4

按病种分值付费diagnosis-interventionpacket

医疗保障部门依据辖区内各定点医疗机构的总分值和区域医保基金总额预算，结合病种分值、每分

值费用、系数、考核结果等综合指标，确定各个定点医疗机构的年度实际医保结算金额，对各定点医疗

机构进行支付的付费方式，简称DIP。

3.5

病种diagnosis-intervention

疾病诊断与治疗方式的组合。

3.6

病种分值relatedweight

依据每一个病种的资源消耗程度所赋予的点值，反映疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。

3.7

病种目录库DIPgroupingdatabase

1

DB4401/T218—2023

在一个医保统筹区内，医疗保障部门按照给定规则确定的所有的病种及其对应的病种分值构成的数

据库。

3.8

基准病种benchmarkDIPgroupingdatabase

定点医疗机构普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种。

注：广州市DIP基准病种是“急性阑尾炎：腹腔镜下阑尾切除术”。

3.9

核心病种coreDIPgroupingdatabase

一定时期内，具有一定病例数的病种。

3.10

综合病种mixedDIPgroupingdatabase

未纳入核心病种的病例聚类形成的病种。

3.11

床日病种payingbydayDIPgroupingdatabase

需要长期住院治疗、康复、护理的病种。

3.12

按病种分值付费系数coefficientofDIP

根据不同定点医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗程度差异确定的按病种分值付费调节系数，主

要包括定点医疗机构系数和病种系数，简称DIP系数。

3.13

定点医疗机构系数coefficientofmedicalinstitution

不同定点医疗机构收治医保住院患者时综合资源消耗的比例关系。

3.14

病种系数coefficientofdiagnosis-intervention

反映不同定点医疗机构收治特定病种（包括基层病种、床日病种）医保住院患者时综合资源消耗的

比例关系。病种系数运用于特定病种的分值计算。

3.15

周转金拨付appropriationofworkingcapital

医疗保障部门按照政策规定的比例向定点医疗机构预先拨付医保费用。

3.16

月度预结算monthlypre-account

医疗保障部门根据定点医疗机构每月申报的DIP医疗费用统筹基金记账数据，在一定时限内向定点

医疗机构预拨付有关医疗费用。

3.17

年度清算annualliquidation

年度结束时，医疗保障部门根据全市定点医疗机构的DIP月度申报、审核和预结算数据，结合全市

年度住院统筹基金支出总额、年度考核系数等指标，计算出各定点医疗机构全年可获得的医保基金支付

金额。

3.18

DIP病例评审casereviewofDIP

医疗保障部门对实施DIP的病例按一定规则抽样，定期组织医疗专家对抽样病例进行集体评审并计

算各定点医疗机构得分的过程。

2

DB4401/T218—2023

4基本原则

4.1预算管理，统筹规划

实现区域总额预算管理，不制定各定点医疗机构总额控制指标，促进医疗卫生资源合理配置，推进

医保基金平稳高效运行。

4.2数据支撑，科学管理

以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性，促进医疗资源有效利用。

4.3沟通协商，动态维护

建立沟通协商工作机制，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制，着力保障参保人员基本医

疗需求。

5总体要求

5.1机构设置

5.1.1医疗保障部门、定点医疗机构应设置专（兼）职工作机构，负责DIP工作的管理。

5.1.2工作机构内应根据实际情况配备专（兼）职工作人员，负责DIP工作的具体实施。

5.2制度管理

医疗保障部门应制定完善的DIP管理工作制度，包括但不限于：

a)目录管理制度；

b)申报结算制度；

c)数据报送制度；

d)考核评价制度；

e)信息系统管理和应急预案。

5.3信息系统建设与数据管理

5.3.1医疗保障部门应建立全市统一的医疗保险信息平台，加强数据管理，为DB4401DIP业务提供支撑。

5.3.2医疗保障部门应指导定点医疗机构建立医疗保险信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统的

对接。

5.3.3定点医疗机构应做好数据的采集工作，严格把控数据质量。

5.3.4医疗保障部门应对定点医疗机构上传数据工作、数据质量管理等进行培训、指导、审核和反馈。

6协议管理

6.1医疗保障部门应与定点医疗机构签订医保服务协议，明确双方的权利义务。

6.2医保服务协议中关于DIP的内容应包括但不限于：

a)目录管理：应做好基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录的管理和执行工作；

b)医疗费用管理：约定医疗费用申报、结算、审核、支付及争议处理等；

c)数据报送：约定数据报送要求、流程等；

d)信息系统管理：应明确信息系统的接入、软硬件的配置、数据维护等；

3

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e)监督管理：规定考核内容及违约情形等。

7预算管理

7.1区域总额预算指标的确定原则

区域总额预算指标的确定应统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，合理确

定区域总额预算指标。

7.2区域总额预算指标的组成

区域总额预算指标包括全市年度住院统筹基金支出总额、全市年度DIP调节金支出总额、全市年度D

IP住院统筹基金支出总额。

7.3区域总额预算指标的确定

7.3.1总额的计算规则由医疗保障部门确定。

7.3.2全市年度DIP住院统筹基金支出总额为全市年度住院统筹基金支出总额减去全市年度DIP调节

金支出总额及不纳入当年度DIP住院清算的费用之后的金额，具体计算方法见附录A.1。

8病种目录库

8.1病种目录库的病种

8.1.1病种目录库的形成

病种目录库应以医疗保障基金结算清单数据为基础，按照出院诊断、手术操作编码或治疗方式组合

形成初始病种，结合病例数和国家DIP预分组目录，确定核心病种和综合病种。

8.1.2病种目录库的动态调整

8.1.2.1应建立DIP病种目录库动态调整机制。

8.1.2.2应综合DIP运行情况、病种数量和费用、临床诊疗技术发展及淘汰、定点医疗机构意见建议等，

对DIP病种目录库进行动态调整。

8.1.2.3清算年度内病种目录库不做调整。

8.2病种目录库的病种分值

8.2.1根据各病种一定时期内的次均医疗费用，对照基准病种分值（1000分）计算各病种分值，结果

取整。

8.2.2核心病种、综合病种、基层病种分值计算方法见公式（1）：

Fhx（Fzh、Fjc）=（Ebz/Ejz）×1000..........................(1)

式中：

Fhx——核心病种分值；

Fzh——综合病种分值；

Fjc——基层病种分值；

Ebz——各病种次均医疗费用；

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