DB44/T 2329-2021 膝骨关节炎（膝痹）中西医结合临床实践指南

ICS11.020

CCSC05

44

广东省地方标准

DB44/T2329—2021

膝骨关节炎（膝痹）中西医结合临床实践

指南

ClinicalPracticeGuidelinesforKneeOsteoarthritisinIntegratedTraditionalChinese

andWesternMedicine

2021-09-30发布2021-12-30实施

广东省市场监督管理局发布

DB44/T2329—2021

目次

前言.................................................................................II

引言................................................................................III

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4缩略语.............................................................................1

5诊断...............................................................................1

6治疗...............................................................................4

7疗效评价...........................................................................9

附录A（规范性）疗效评定工具........................................................10

附录B（资料性）流程图..............................................................14

附录C（资料性）附表................................................................16

参考文献.............................................................................17

I

DB44/T2329—2021

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由广东省中医药局提出并组织实施。

本文件由广东省中医标准化技术委员会（GD/TC31）归口。

本文件起草单位：广东省第二中医院（广州中医药大学第五临床医学院、广东省中医药工程技术研

究院）、南方医科大学中医药学院、广州中医药大学第三附属医院、广东省中医院、佛山市中医院。

本文件主要起草人：许学猛、刘文刚、李义凯、张庆文、许树柴、黄宏兴、关宏刚、卢超、姜涛。

II

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引言

膝骨关节炎（kneeosteoarthritis，KOA），中医病名为膝痹，是目前最常见的慢性疾病之一，

严重威胁中老年人群的生活质量及身心健康。根据中华医学会骨科学分会2018年版骨关节炎诊疗指南

资料显示：我国KOA的发病率为8.1%，并且存在明显的地域差异，表现为西南地区（13.7%）及西北地区

（10.8%）的发病率显著高于华北地区（5.4%）和东部沿海地区（5.5%）；此外，农村地区的发病率要

高于城市地区，然而目前暂缺华南地区KOA流行病学的相关数据，这些流行病学的特点也充分反映了地

域因素对KOA发病的重要影响。本病是中医骨伤科治疗的优势病种，核心病因病机为本痿标痹，以肝肾

亏虚、筋骨失养为本，腠理空虚易感风寒湿邪、瘀血阻滞等为标；而岭南地区受特殊的地域、气候因素

影响，一年四季以湿为主，六淫致病亦以湿邪为首，故岭南地区膝痹为病有其鲜明的地方特色。中西医

结合在KOA全病程（早、中、晚期）的诊疗实践中优势确切并已经广泛获得国内同行的认可，但尚缺乏

统一的规范和标准。近年来，国家一直重视中医药事业的发展，积极推动其不断前进，广东省作为中医

药大省更是中医药强省，在中西医结合诊疗KOA领域有着较多的体会。本文件是在参考国内外相关指南

及最新循证医学证据的基础上，结合西医临床经验及中医特色优势治疗技术，同时充分考虑到岭南地域

特色，将中西医诊疗本病的要点有机结合而形成的诊疗规范，从病证结合、中西医结合的角度规范了KOA

的诊断、辨证及治疗，为临床实践提供了科学、可靠的中西医结合诊疗依据，以提高诊疗的规范程度和

临床疗效，并将不断的根据临床研究进展加以修订完善，以适应临床需要，为患者提供最佳的诊疗服务，

提高患者的生活质量。

本文件主要具有以下特点：1、从病证结合，中西医结合的角度，将西医的辨病与中医的辨证相结

合。在明确KOA西医诊断标准的基础上规范其中医辨证分型、治则治法，有利于更好的把握疾病的本质

及发展变化，聚焦性强，容易达成共识，有利于其辨证规范的确立和标准的制修订工作，并保证其临床

操作性和适用性。2、治疗上体现中西医结合优势互补，明确了中医及中西医结合治疗的适应症/禁忌症，

通过中西医结合的系统诊疗以提高疗效，延缓病变发展，改善患者生活质量。3、通过文献研究等手段，

分析总结中西医结合治疗KOA的要点、紧跟国际国内治疗前沿技术，以期提高疾病认识，规范治疗方案。

4、充分将岭南地域特色考虑在内，制定出针对性强的诊疗规范。

本指南旨在帮助临床医生针对KOA人群制定恰当有效的治疗方案，随着医疗技术不断发展，医学研

究的不断深入，新的证据将不断出现，标准也将不断改进、更新、修订。由于个体差异等因素，本文件

只作为临床医生的诊疗参考，临床实践活动中应根据医生自身经验以及患者的具体病情、意愿等灵活决

策，避免机械照搬。

III

DB44/T2329—2021

膝骨关节炎（膝痹）中西医结合临床实践指南

1范围

本文件规定了膝骨关节炎（膝痹）的诊断、西医辨病分期、中医辨证分型、中医/中西医结合治则

治法、调摄与预防、疗效评价等要求。

本文件适用于指导广东省内膝骨关节炎（膝痹）的中西医结合治疗。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T20348-2006中医基础理论术语

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

肌肉muscle

身体肌肉组织和皮下脂肪组织的泛称或司全身运动的肌肉组织。

[来源：GB/T20348-2006，6.8.2]

筋tendonsandligaments

肌腱和韧带。

[来源：GB/T20348-2006，6.8.3]

4缩略语

下列缩略语适用于本文件。

KOA：膝骨关节炎（kneeosteoarthritis）。

MRI：磁共振（magneticresonanceimaging）。

CRP：C反应蛋白（creactionprotein）。

ESR：红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate）。

NSAIDs：非甾体类抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs）。

ACL：前交叉韧带（anteriorcruciateligament）。

5诊断

病史

1

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膝关节过度劳损史（如过度负重、下蹲等），多见于中、老年人。

临床症状

临床症状主要有：

a)关节疼痛及压痛：

1)起步痛，表现为坐起或刚下床起步行走时膝部疼痛较明显，活动开后稍缓解，可以行走一

段平路；

2)活动痛，表现为行走平路一段时间后出现患膝疼痛加剧；

3)负重痛，表现为膝部在负重状态下疼痛加重，如上下楼梯、上下坡或下蹲起身时，或无法

单腿上下楼、下坡等；

4)静息痛，表现为膝关节在静息状态下疼痛，以夜间明显。疼痛与天气变化相关，如寒冷、

潮湿的天气均可加重疼痛。除了疼痛，膝关节的局部可出现压痛，压痛在关节肿胀时尤其

明显。

b)活动受限：可见晨僵，持续时间往往不超过30min，疾病中期可出现关节绞锁，疾病晚期关

节活动受限加重，最终导致残疾；

c)关节畸形、肿大：疾病早期畸形不甚明显，中晚期膝关节可逐渐出现明显的内、外翻或/和旋

转畸形；

d)骨擦感（音）：活动时出现骨摩擦音（感）；

e)肌肉萎缩：膝关节周围伸屈肌群萎缩，以伸肌萎缩为显著。

影像学检查

影像学检查主要包括：

a)X线检查：KOA的典型表现为①非对称性关节间隙变窄；②软骨下骨硬化和（或）囊性变；③

关节边缘骨赘形成，有的患者可见游离体（又称关节鼠）。X线片的Kellgren-Lawrence（K-

L）分级为标准（见附录C中的表C.1）；

b)磁共振（MRI）检查：不作为常规检查，当X线表现与临床症状（如疼痛强度等）明显不一致

的情况时，进行MRI检查。KOA在MRI中的表现为软骨变薄、剥脱缺损，骨髓水肿、半月板损

伤及变性、关节积液及腘窝囊肿等，以Recht分级为标准（见附录C中的表C.2）；

c)CT检查：不作为常规检查，用于KOA的鉴别诊断，影像学改变类似于X线片。

实验室检查

用于鉴别与KOA表现类似的其他关节疾患。本病患者的血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体

等指标在正常范围内，若急性发作，C-反应蛋白（creactionprotein，CRP）和红细胞沉降率

（erythrocytesedimentationrate，ESR）可见增高。

诊断要点及标准

根据患者的病史、临床症状体征、影像学资料及实验室检查做出判断，临床诊疗流程可参照附录B

中的图B.1，具体的诊断标准参照附录C中的表C.3。

西医辨病分期

KOA的辨病分期示意图见附录B中的图B.2。具体分期标准如下：

2

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a)初期：膝关节无明显畸形及肿胀，可正常进行日常活动，偶发疼痛，X线片检查提示关节间隙

可疑变窄，可能出现骨赘，K-L分级属于Ⅰ级；

b)早期：膝关节无明显畸形，偶有肿胀，日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响，常

于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限，X线片显示关节间隙轻度狭窄，有明显的

小骨赘，K-L分级属于Ⅱ级；

c)中期：膝关节可能出现轻度内、外翻畸形伴复发性肿胀，经常出现严重的疼痛并影响日常活动，

X线片提示关节间隙狭窄明确，有中等量的骨赘，软骨下骨轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸

形（内、外翻畸形，屈曲畸形），K-L分级属于Ⅲ级；

d)晚期：膝关节可见严重的内外翻畸形或屈曲挛缩畸形，经常出现关节肿胀，膝关节疼痛非常剧

烈并严重影响日常活动，X线片显示关节间隙狭窄严重，大量骨赘形成，软骨下骨硬化改变明

显，膝关节骨性畸形，K-L分级属于Ⅳ级。

注：当主观疼痛与X线片K-L分级不符合时，MRI检查将作为补充标准，以其Recht分级为准。

中医辨病及辨证

5.7.1中医辨病

本病属于中医学膝痹的范畴，其核心病机为本痿标痹，以肝肾亏虚为发病基础，以痹痛为主要症状，

同时夹杂脾虚、痰湿、血瘀等。

5.7.2辨证分型

5.7.2.1湿热痹阻证

主要为：

a)主症：关节红肿热痛，屈伸不利，甚则痛不可触，得冷则舒；

b)次症：口干、小便赤、大便粘腻不爽；

c)舌象与脉象：舌质红、苔黄腻、脉濡数或滑数。

5.7.2.2寒湿痹阻证

主要为：

a)主症：关节疼痛重着，屈伸不利，遇冷加剧，得温则减；

b)次症：腰身重痛；

c)舌象与脉象：舌质淡、苔白腻、脉濡缓。

5.7.2.3气滞血瘀证

主要为：

a)主症：关节疼痛如刺，屈伸不利，休息后疼痛不减；

b)次症：面色黧黑；

c)舌象与脉象：舌质紫暗、或有瘀斑、脉沉涩。

5.7.2.4肝肾亏虚证

主要为：

a)主症：关节隐隐作痛；

3

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b)次症：腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚；

c)舌象与脉象：舌质红、少苔、脉细数或舌质淡胖、苔白、脉沉迟无力。

5.7.2.5气血虚弱证

主要为：

a)主症：关节酸痛不适；

b)次症：少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面色少华；

c)舌象与脉象：舌淡、苔薄白、脉细弱。

鉴别诊断

5.8.1类风湿性关节炎

常见于小关节对称发病，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形，晨僵至少1h（病程≥6周），3个或3个

以上关节肿，腕、掌指关节或近端指间关节肿，类风湿因子阳性等，X线片以关节侵蚀性改变为主。

5.8.2痛风性关节炎

多见于中老年男性，常累及第一跖趾关节和跗骨关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，表现为

关节红、肿、热、痛。血尿酸水平升高，关节液中可查到尿酸盐结晶，慢性反复发作者可出现肾功能异

常，在关节周围和耳廓等部位可出现痛风石。

5.8.3膝关节滑膜炎

膝关节滑膜发生的非感染性炎症病变，疼痛、肿胀（浮髌试验阳性），膝关节活动因疼痛受限，X

线多数未见异常。KOA患者偶尔会同时并发膝关节滑膜炎。

5.8.4银屑病关节炎

好发于中年人，起病较缓慢，以远端指（趾）间关节、掌指关节、跖关节及膝和腕关节等四肢关节

受累为主，关节病变常不对称，可有关节畸形，病程中可出现银屑病的皮肤和指（趾）甲改变。

6治疗

治疗原则

针对KOA患病人群，进行正确诊断分级分型，开展精准个性化治疗，中西医治疗手段相结合，分阶

梯治疗，达到全病程管理。

三阶梯治疗策略

三阶治疗应按如下策略：

a)轻中度患者应用中医药进行非手术治疗；

b)对于KOA症状反复发作，伴有关节肿胀或卡压、绞锁等临床表现的中重度患者经过非手术治疗

无效可选择用关节镜手术；

c)对于下肢力线异常（包括胫骨内翻畸形及股骨远端畸形）导致疼痛的可根据情况使用膝关节周

围截骨手术（胫骨高位截骨、股骨远端截骨等）改善力学平衡；

4

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d)对于因关节内软骨退化磨损导致内侧疼痛及内翻畸形（畸形＜15°）的或者其它（内或外）单

间室病变的可采取单髁置换手术；

e)对于重度KOA患者，有明确手术指征者，可采取膝关节表面置换手术。

非药物治疗

6.3.1运动治疗

运动治疗包括如下内容：

a)肌力锻炼。肌力训练应该个体化，应综合考虑患者自身情况及病变程度。常用的肌力锻炼方法

有：股四头肌训练（坐/卧位直腿抬高训练、坐位屈蹬腿训练、坐位抗阻直腿抬高训练等）；

腘绳肌训练（俯卧位屈膝或者抗阻屈膝训练、站立位勾腿或抗阻勾腿训练等）；髋外展肌训练

（侧卧位抬腿训练等）；

b)关节活动度训练。对于一般情况较好、能够完成部分主动活动的患者，鼓励他们进行主动锻炼；

不能进行主动活动的患者，可以采用完全由外力作用（自身健肢、他人辅助、治疗器械等）产

生的被动肌肉收缩以实现关节活动范围训练；

c)有氧运动。主要包括步行、慢跑、游泳、骑自行车、瑜伽、普拉提等；

d)传统功法锻炼。在医生的指导下可进行太极拳、八段锦、易筋经锻炼。

注：运动治疗建议每周定期训练2次至3次，3次为佳，训练强度应循序渐进。运动疗程：持续运动超过12周。

6.3.2中医治疗

中医治疗包括如下内容：

a)手法。具体的技术规范可参考《膝骨关节炎中医推拿治疗技术规范专家共识》，但存在感染、

皮肤疾病或心血管疾病等症状时慎用；

b)针灸。采用毫针刺法、刺络拔罐法、温针疗法、灸法等，以局部取穴和循经取穴相结合。常用

穴位有膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、足三里等，配穴选用所属经脉的络穴及阿是穴；

c)小针刀。应用小针刀在髌上囊、髌下脂肪垫、内外膝眼、胫侧副韧带、髂胫束、鹅足等部位进

行松解，亦可在患膝关节周边压痛处实施针刀疗法。

6.3.3物理治疗

常用的方法包括：热疗、冷疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、超声波及离子导入法等，临床医

生应根据患者的具体情况择优选择。

6.3.4辅助治疗

必要时可在医生的指导下选择合适的行动辅助器械如拐杖、助行器、支具等，但对改变负重力线的

辅助工具如矫形鞋垫的使用，应谨慎选用。

药物治疗

6.4.1中药治疗

6.4.1.1中草药外用

形式包括薰洗、薰蒸、敷贴、热熨等。中成药外用主要包括各种贴膏、膏药及药膏等，外用药的组

分主要是祛风散寒除湿剔痹如川乌、草乌、附子、细辛、桂枝等峻药、猛药。

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6.4.1.2中药辨证穴位注射

辨证将中药针剂直接注射到病位组织，发挥治疗作用。对关节积液明显的患者先抽取关节液后再配

合中药穴位注射。

6.4.1.3中药内治

根据膝痹不同的证型辨证使用中药内治，具体如下：

a)湿热痹阻型

治则：清利湿热。

推荐方剂：以四妙散为基础方加减（出自《成方便读》），其内含苍术、黄柏、薏苡仁、川牛

膝等。

b)寒湿痹阻型

治则：温经散寒，除湿剔痹。

推荐方剂：以蠲痹汤为基础方加减（出自《医学心