GB/T 34411-2017 基本医疗保险待遇稽核业务规范

ICS03.060

中华人民共和国国家标准

GB/T34411—2017

基本医疗保险待遇稽核业务规范

Specificationforauditofbasicmedicalinsurancebenefits

2017-10-14发布2018-05-01实施

发布

GB/T34411—2017

目次

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引言n

i范围i

2规范性引用文件1

3术语和定义1

4基本原则1

5稽核组织2

6稽核内容、类型与方式2

7稽核程序3

8稽核结果利用5

附录A（资料性附录）基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容6

附录E（资料性附录）基本医疗保险待遇稽核工作流程8

附录C（资料性附录）文书样式9

参考文献18

GB/T34411—2017

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刖百

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。

本标准由中华人民共和国人力资源和社会保障部提出。

本标准由全国社会保险标准化技术委员会(SAC/TC474)归口。

本标准起草单位:人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天

津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区

社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标

准化研究院。

本标准主要起草人：徐延君、季广贤、刘晴、张明、耿韬、赵蟒蛉、苗芳、李家兴、杨晓东、周建春、

周广云、张桂珍、李红英、吴兰、包慧军、周玲娟、邓育华、崔发金、寿志涛。

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GB/T34411—2017

引言

基本医疗保险待遇稽核是确保各项医疗保险政策准确执行，维护参保人合法权益、保障医疗保险基

金安全和有效使用的重要手段。随着我国社会保险法律制度的逐步健全，根据建设服务型政府的要求，

建立健全各级社会保险经办机构基本医疗保险待遇稽核的业务标准，对确保社会保险经办机构正确、有

效履行职责，提高社会保险经办机构科学管理水平等具有重要现实意义。

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GB/T34411—2017

基本医疗保险待遇稽核业务规范

1范围

本标准规定了基本医疗保险待遇稽核业务的基本原则，稽核组织，稽核内容、类型与方式，稽核程

序，稽核结果利用等要求。

本标准适用于社会保险经办机构或单独设立的社会保险稽核监督机构开展的基本医疗保险待遇稽

核业务。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T31596.1—2015社会保险术语第1部分：通用

GB/T31596.4-2015社会保险术语第4部分：医疗保险

GB/T31599-2015社会保险业务档案管理规范

3术语和定义

GB/T3159G.1—2015.GB/T3159G.4-2O15界定的以及下列术语和定义适用丁本文件。

3.1

基本医疗保险待遇basicmedicalinsurancebenefits

参保人按照基本医疗保险规定获得实物和服务的经济补偿。

3.2

稽核对象auditobject

为参保人提供服务的定点医疗机构、定点零售药店，享受基本医疗保险待遇的参保人，以及其他相

关单位或个人。

注：其他相关单位或个人是指在基本医疗保险待遇稽核中，涉及为参保人提供医疗服务的非定点医疗机构、非定点

零售药店和医学检验机构等，以及涉嫌冒用医疗保险卡、贩卖医疗保险药品的个人。

4基本原则

4.1依法合规

依据相关法律、法规、规章及其他规范性文件，遵循工作规程。

4.2客观公正

以事实为依据，公平公正对待稽核对象，正确履行职责。

4.3廉洁高效

遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作质量与效率。

1

GB/T34411—2017

5稽核组织

5.1稽核机构

基本医疗保险待遇稽核工作由社会保险经办机构内设的稽核部门或单独设立的社会保险稽核监督

机构负责。

5.2稽核人员

稽核机构应配备与稽核范围和工作量相适应的稽核人员。稽核人员应符合以下基本要求：

a）具有大学专科以上学历；

b）具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识；

c）掌握社会保险相关法律、法规和政策，熟悉医疗保险业务；

d）取得开展社会保险稽核工作的相关证件；

）为稽核对象、举报人保守秘密，保护个人隐私。

5.3稽核工作条件

5.3.1稽核机构应建立健全稽核工作管理制度，开展有关政策、管理制度和业务知识等培训。

5.3.2稽核机构应配备开展稽核工作的必需设备，包括但不限于电脑、摄像摄影和录音器材等。

5.3.3稽核机构应建立和完善相关的信息系统，具备网络监控、数据分析、信息跟踪等功能，并宜与相

关部门建立信息共享机制。

6稽核内容、类型与方式

6.1稽核内容

基本医疗保险待遇稽核内容包括：

a）定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险有关就医或购药管理、支付范围和标准、费用结算

等规定的情形；

b）定点医疗机构、定点零售药店履行服务协议的情形；

c）参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定的情形；

d）相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情形。

具体稽核内容参见附录A。

6.2稽核类型

基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型：

a）日常稽核：按照稽核计划，定期对稽核对象实施稽核；

b）专项稽核:针对一定时期内稽核对象存在的普遍或突出问题实施稽核；

c）举报稽核:根据举报投诉,对有关稽核对象实施稽核。

6.3稽核方式

稽核机构可采用以下方式获取稽核信息或证据，并实施稽核：

a）实地方式：到定点医疗机构、定点零售药店或其他相关场所实施稽核；

b）书面方式:根据稽核对象提供的相关书面材料实施稽核；

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GB/T34411—2017

O网络方式：从医疗保险信息系统获取有关稽核数据信息实施稽核；

d）约谈方式：约定稽核对象当面了解、核实有关情况。

7稽核程序

7.1工作流程

基本医疗保险待遇稽核工作流程参见附录B。

7.2确定稽核对象和稽核内容

稽核机构可依据稽核计划、网络监测结果、举报投诉线索，相关部门交办、转办或联合公安、卫计、药

监等部门开展稽核的需要，以及异地社会保险经办机构委托协查的稽核事项，确定稽核对象和稽核

内容。

7.3制定稽核工作方案

稽核机构应根据稽核对象和内容制定稽核工作方案，方案内容包括但不限于:稽核要点、稽核依据、

稽核方式、人员组成与分工、吋间安排等。

7.4通知稽核对象

7.4.1实施稽核前,稽核机构应向稽核对象发出《社会保险稽核通知书》（参见图C.1）,告知稽核的具体

内容、吋间安排及有关要求。

7.4.2对定点医疗机构、定点零售药店实施实地稽核吋，应提前3个工作日发出《社会保险稽核通知

书》。

7.4.3遇举报投诉、紧急情况或因业务需要，可不事先告知。

7.5稽核人员回避

7.5.1稽核人员因亲属关系、经济利益关系等可能影响稽核工作公正的，应主动申请回避，或由稽核对

象提出回避请求。

7.5.2稽核人员的回避情况，由其所在的稽核机构决定；作出决定前，稽核人员不应停止实施稽核。

7.6稽核实施

7.6.1采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核吋，稽核机构应通过查阅和调

取材料、巡查现场、询问相关人员等方法进行调查取证,作为形成稽核结论的依据。

7.6.2采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施稽核时，稽核机构应要求稽核对象提供所需

书面材料进行调查取证,作为形成稽核结论的依据。必要吋，可结合采用实地方式实施稽核。

7.6.3采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店实施稽核时，稽核机构可向稽核对象发送网络监

测结果，通过稽核对象核实与反馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合采用实地

方式、约谈方式实施稽核。

7.6.4采用网络方式对参保人实施稽核吋，稽核机构可结合采用约谈方式对参保人进行调查取证，作

为形成稽核结论的依据。必要吋，可结合采用实地方式实施稽核。

7.6.5采用约谈方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核吋，稽核机构应说明约谈的目

的、被约谈人的权利和义务，就有关事实情况进行调查取证。

3

GB/T34411—2017

7.7调查取证

7.7.1稽核人员在查阅稽核资料时，对有关发现予以记录和说明，填写《社会保险稽核工作记录表》（参

见图C.2）。

7.7.2稽核人员在收集证据吋，对需要带走或留存待查的稽核资料（包括病历、处方、单据、账簿、医疗

保险凭证等），应进行登记并出具材料清单，详细写明材料名称、页数（份数）等内容，经稽核对象核对后

签字或盖章确认。

7.7.3稽核人员对需作为证据留存的资料，应进行复制或照相，注明来源和吋间，并由稽核对象签字或

盖章确认，拒不签