DB3716/T 23-2022 社区医疗保障经办服务通则

ICS03.060

CCSA11

DB3716

滨州市地方标准

DB3716/T23—2022

社区医疗保障经办服务通则

Generalprinciplesofcommunityhealthcaresecurityservices

2022-8-16发布2022-9-16实施

滨州市市场监督管理局发布

DB3716/T23—2022

目次

前言......................................................................................................................................................................II

1范围...................................................................................................................................................................1

2规范性引用文件..............................................................................................................................................1

3术语和定义......................................................................................................................................................1

4总体要求...........................................................................................................................................................2

5场所及人员要求..............................................................................................................................................2

6服务内容及要求..............................................................................................................................................3

7服务流程...........................................................................................................................................................5

8服务制度..........................................................................................................................................................8

9投诉处置...........................................................................................................................................................9

10服务监督、评价与改进..............................................................................................................................10

附录A(资料性)社区医疗保障服务文明用语................................................................................................11

附录B(规范性)社区经办服务业务事项清单................................................................................................12

附录C(规范性)社区经办服务业务办理服务流程图....................................................................................15

参考文献.............................................................................................................................................................18

I

DB3716/T23—2022

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

本文件由滨州市医疗保障局归口。

本文件起草单位：滨州市滨城区医疗保障局、中国标准化研究院、滨州市滨城区医疗保险事业中心、

滨州市医疗保险事业中心、滨州市滨城区市场监督管理局、滨州市滨城区秦皇台乡便民服务中心、滨州

市滨城区里则街道办事处便民服务中心。

本文件主要起草人：崔健、耿红梅、郑鹰、付强、宋纯杰、宋梅、孔令娟、于帆、王晓晨、李颖、

尚学强、李志刚、周洁、梅建滨、常建凤。

II

DB3716/T23—2022

社区医疗保障经办服务通则

1范围

本文件规定了社区医疗保障经办服务的总体要求、场所及人员要求、服务内容及要求、服务流程、

服务制度、投诉处置及服务监督、评价与改进。

本文件适用于滨州市社区医疗保障经办服务机构，行政村级医疗保障经办服务机构可参照执行。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T10001.1标志用公共信息图形符号第1部分:通用符号

GB/T10001.9标志用公共信息图形符号第9部分：无障碍设施符号

GB/T17242投诉处理指南

GB/T19038顾客满意测评模型和方法指南

GB/T19039顾客满意测评通则

GB/T20647.1-2006社区服务指南第1部分：总则

GB50016建筑设计防火规范

GB50140建筑灭火器配置设计规范

GB50763无障碍设计规范

DB37/T3694.2—2019医疗保障第2部分：术语

3术语和定义

GB/T20647.1-2006、DB37/T3694.2—2019界定的下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医疗保障healthcaresecurity

依据国家法律、法规和有关政策部署设立的，保障公民多层次医疗需求的医疗保障体系的统称，包

括基本医疗保险、职工大额医疗补助、大病医疗保险、医疗救助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、

长期护理保险、生育保险及商业健康保险等。

[来源：DB37/T3694.2—2019，3.1]

3.2

社区community

居住在一定地域内的人们所组成的多种社会关系的生活共同体。

1

DB3716/T23—2022

[来源：GB/T20647.1-2006，3.1]

4总体要求

4.1应坚持申办材料更少、办事流程更简、办理时限更短、服务质量更优的“四个更”目标。

4.2应推进事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”落实到位。

4.3开展流程再造，应社区可以办理的业务全部下放至社区，做到“能放必放、应放尽放”。

4.4应借助智能化、网格化、信息化等手段推动社区医疗保障经办服务“一窗受理、综合服务、一次办

好”。

5场所及人员要求

5.1场所要求

5.1.1服务场所

5.1.1.1服务场所的地址应设置在便于社区服务对象办事的区域，为社区服务对象提供“一门式”、“一

站式”服务。

5.1.1.2服务场所的场所面积应满足社区医疗保障经办服务的业务需求，场所环境应符合集中式、开放

式工作环境的要求。

5.1,2设施设备

5.1.2.1服务场所应设置服务窗口、桌椅、导服台等服务设施，配备电脑终端、打印机、高拍仪、LED

屏、自动叫号器、自助服务终端等服务设备。

5.1.2.2消防设施设置及维护应符合GB50016和GB50140要求，安装防火、灭火系统。

5.1.2.3服务场所中的通行及服务设施应满足老人、残障人士的基本需求，其功能设计应符合GB50763

的规定。

5.1.3宣传材料

应在柜台统一摆放医保政策说明及宣传材料，并通过服务场所墙上展示牌或LED屏展示医疗保障

经办服务事项业务范围、业务流程及业务说明等。

5.1.4标志标识

在社区医疗保障经办服务机构门口应统一悬挂“XX社区医保服务站”标志，社区医保服务站导向

标识应醒目清晰，应设置在易于发现的地方，避免遮挡，其公共信息图形符号应满足GB/T10001.1、GB/T

10001.9的要求。

5.2人员要求

5.2.1人员配备

5.2.1.1应配备至少2名熟悉医保政策和基层医保业务的专兼职工作人员。

5.2.1.2工作人员应参加过医疗保障经办服务系统培训，包括岗前培训、在岗业务培训等。

5.2.2工作要求

5.2.2.1使用普通话。工作人员在服务时应当主动使用普通话，做到吐字清晰、音量适中、语速适宜，

以便服务对象能够听清内容、听明语意。如社区服务对象要求使用方言或确有使用方言必要的，可以使

用方言进行交流。

2

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5.2.2.2热情耐心。工作人员在解答咨询、解释政策、办理业务、处理投诉等环节应保持热情的服务态

度，耐心细致地了解社区服务对象的需求。做到解答解释准确到位、业务办理质效达标、处理投诉及时

有效。

5.2.2.3文明礼貌。工作人员同社区服务对象沟通交流时，应当注意文明、注重礼貌、微笑服务，应使

用文明礼貌用语（见附录A），不得与社区服务对象发生言语及肢体冲突。

5.2.2.4规范周到。工作人员在解答问题或办理业务时应当遵循首问负责、一次告知、限时办结等服务

制度开展服务。符合办理条件的事项应当迅速办结；缺少材料的事项应当一次性告知服务对象所需的补

正材料，可以视情况提供纸质清单；非医疗保障经办机构业务范围的事项应当明确告知。

5.3功能区划分

5.3.1概述

依据社区医疗保障经办服务需要，经办服务区域可包括导服台服务区、自助服务区、窗口受理服务

区、等候休息区、宣传展示区等功能区。

5.3.2导服台服务区

导服台服务区应设置于主要入口处，主要为服务对象提供业务咨询、政策宣传、事项引导及自助取

号叫号服务。

5.3.3自助服务区

有条件的社区可设立自助服务区，为服务对象提供自助申报、业务查询及办理服务。

5.3.4窗口受理服务区

窗口受理服务区应面向服务对象提供日常业务办理、业务咨询、政策解答及帮办代办等服务。

5.3.5等候休息区

等候休息区供服务对象等候时使用。为服务对象提供饮水、休息等服务。

5.3.6宣传展示区

宣传服务区供服务对象了解医疗保障政策及熟悉经办服务流程，提供经办服务指南（包括业务热线、

网址信息），医保电子凭证激活二维码展板公示等。

6服务内容及要求

6.1概述

社区医疗保障经办服务，是通过经办服务窗口前移，将经办服务业务下沉至社区，以缩短经办服务

半径，为参保群众提供便捷、高效、零距离的医保服务。社区医疗保障经办服务的服务内容主要包括政

策宣传、业务咨询及导服服务、业务办理服务、帮办代办服务及建立医保档案服务等。

6.2政策宣传、业务咨询及导服服务

6.2.1政策宣传服务

3

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应提供医疗保障政策宣传服务，定期举办社区医保政策宣传讲座，有针对性的给群众讲解医保政策

和基本知识，不断提高参保群众对医保政策的知晓率。

6.2.2业务咨询服务

应提供医疗保障业务咨询服务，对于社区群众关心的医保问题应给予及时准确的回复和解答。

6.2.3业务导服服务

6.2.3.1对于社区无法直接办理且无法帮办代办的业务，应明确告知服务对象该项业务的具体办理地

点、办理时间以及所需材料等内容，引导参保群众了解医保业务怎么办、去哪办。

6.2.3.2对于服务过程中出现的服务争议及纠纷应提供解释、说明、调解及处理。

6.2.3.3应为社区老人、残障人士等特殊人群应提供绿色通道引导服务，实行“随到随办、优先办理”。

6.3业务办理服务

6.3.1应提供医保的参保业务办理服务。

参保业务包括但不限于以下业务：

a)城乡居民基本医疗保险个人参保登记；

b)参保人员（职工和居民）个人信息变更登记；

c)城乡居民基本医疗保险中断参保；

d)灵活就业人员医疗保险中断参保。

6.3.2应提供参保人员的信息业务查询服务。

信息查询业务包括但不限于以下业务：

a)参保人员（职工和居民）个人信息查询；