DB62/T 4269-2020 压力性损伤风险评估规范

ICS11

CCSC00

62

甘肃省地方标准

DB62/T4269—2020

压力性损伤风险评估规范

SpecificationsforPressureInjuriesriskassessment

2020-11-16发布2021-01-01实施

发布

DB62/T4269—2020

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4整体评估...........................................................................1

评估范围.......................................................................1

评估时机.......................................................................2

评估工具及频次.................................................................2

记录...........................................................................2

5局部评估...........................................................................3

评估时机.......................................................................3

评估部位.......................................................................3

评估内容及方法.................................................................3

注意事项.......................................................................4

记录...........................................................................4

附录A（规范性）压力性损伤风险评估工具..............................................5

A.1新生儿压力性损伤风险评估工具...................................................5

A.2儿童压力性损伤风险评估工具.....................................................6

A.3成人压力性损伤风险评估工具.....................................................7

A.4成人压力性损伤风险评估工具.....................................................9

附录B（资料性）压力性损伤高危部位分布图............................................10

I

DB62/T4269—2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由甘肃省卫生健康委员会提出、归口并监督实施。

本文件起草单位：兰州大学护理学院、甘肃省人民医院、甘肃省护理质量控制中心、甘肃省妇幼保

健院。

本文件主要起草人：韩琳、马玉霞、陆红梅、张红燕、温玉洁、李德霞、吕琳。

II

DB62/T4269—2020

压力性损伤风险评估规范

1范围

本文件规定了压力性损伤的风险评估。

本文件适用于各级各类医疗机构、养老机构和长期照护机构压力性损伤的风险评估。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

压力性损伤pressureinjuries

由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能

与医疗器械或其他物体有关。其中因医疗设备、仪器、家具或日常用品等在皮肤表面施加压力而导致的

压力性损伤称为器械相关性压力性损伤；因使用医疗器械导致患者呼吸道、消化道、泌尿生殖道等部位

黏膜出现的压力性损伤称为黏膜压力性损伤。

压力pressure

患者每单位面积皮肤承受的垂直加压于其表面的力。正常微血管的压力介于16mmHg～32mmHg之

间，若压力超过32mmHg可能会使组织受到压迫，导致组织供应的血流量降低。

剪切力shearforces

患者皮肤与其支撑面相互作用产生的力，一般作用于深层组织，引起组织的相对位移，能切断较大

区域的小血管血液供应，导致组织氧张力下降。

红斑erythema

毛细血管扩张和充血引起的皮肤发红，通常是炎症或感染的症状。

风险评估riskassessment

使用经确认有效的风险评估工具和方法评估患者压力性损伤发生风险的过程。

4整体评估

评估范围

应对所有入院患者进行压力性损伤风险评估，尤应注意但不限于以下高危患者。

1

DB62/T4269—2020

——高危科室（如手术室、重症病房、急诊、血透室等）患者。

——重症患者。

——脊髓损伤患者。

——糖尿病患者。

——肥胖患者。

——消瘦患者。

——贫血患者。

——高龄患者。

——新生儿或儿童患者。

——接受姑息治疗患者。

——接受社区护理、老年护理或康复护理患者。

——转运过程中的患者。

——既往压力性损伤史或压力点疼痛患者。

评估时机

4.2.1医疗机构

4.2.1.1患者入院后应尽早进行评估。

4.2.1.2患者病情变化、更改护理级别后应进行评估。

4.2.1.3患者术前、术中（进入和离开手术室）、术后应进行评估。

4.2.1.4患者发生跌倒应进行评估。

4.2.1.5患者活动能力受限时应进行评估。

4.2.1.6患者好转或出院时应进行评估。

4.2.2养老机构和长期照护机构

应在患者入住24h内进行评估。

评估工具及频次

应根据以下分类使用专用风险评估工具进行压力性损伤风险评估。

——新生儿患者（0d～28d）：应使用新生儿皮肤风险评估量表（NSRAS量表），具体内容见附录

A.1。NSRAS量表评分<13分为低度危险，至少每周评估2次；≥13分为高度危险，至少每日

评估1次。

——儿童患者（29d～18岁）：应使用儿童压力性损伤风险评估量表（Braden-Q量表），具体内容

见附录A.2。Braden-Q量表评分（22～25）分为低度危险，至少每周评估1次；（17～21）分

为中度危险，至少每周评估2次；≤16分为高度危险，至少每日评估1次。

——成人患者（>18岁）：应使用压力性损伤风险评估量表（Braden量表），具体内容见附录A.3。

Braden量表评分（15~18）分为低度危险，（13～14）分为中度危险，低度、中度危险者至少

每周评估1次；（10～12）分为高度危险，至少每周评估2次；≤9分为极高度危险，至少每

日评估1次。

——手术患者和重症患者：应使用Waterlow压力性损伤危险因素评估量表（Waterlow量表），具

体内容见附录A.4。Waterlow量表评分（10～14）分为低度危险，至少每周评估1次；（15～

19）分为高度危险，至少每周评估2次；≥20分为极高度危险，至少每日评估1次。

记录

2

DB62/T4269—2020

应记录历次评估内容及结果。

5局部评估

评估时机

5.1.1患者入院或转入医疗机构时应进行皮肤评估。

5.1.2普通患者在每次交接班时应进行皮肤评估。

5.1.3转科患者应在转出和转入科室时进行皮肤评估。

5.1.4手术患者应在术前、术中和术后分别进行皮肤评估。

5.1.5患者病情出现变化时应进行皮肤评估。

5.1.6患者出院前应进行皮肤评估。

评估部位

应对患者压力性损伤高危部位进行重点评估，不同体位压力性损伤高危部位分布图参见附录B。

评估内容及方法

5.3.1问诊

护士可通过询问患者、家属或照顾者评估患者皮肤状况，包括但不限于以下内容。

——是否患有糖尿病、外周血管疾病等影响皮肤状况及伤口愈合的疾病。

——是否正在使用治疗皮肤疾病或会影响皮肤状况的药物（如类固醇类药物）。

——有无既往皮肤病史。

——目前皮肤状况是否发生改变。

——任何部位的皮肤是否存在疼痛、麻木、瘙痒等不适。

——是否使用护肤品及其种类。

5.3.2视诊

可通过视觉评估患者皮肤状况，包括但不限于以下内容。

——皮肤完整性：

皮肤是否完整，有无破损或伤口。

皮肤是否有瘀伤或瘙痒迹象（如抓挠引起的皮肤损伤）。

皮肤是否有病变，若有则应观察病变部位是隆起或凹陷。

——皮肤颜色：

皮肤颜色是否发生改变。

身体对称部位皮肤颜色是否存在差异。

皮肤是否有红肿或色素沉着。

皮肤是否苍白、发红、黄染或发绀。

5.3.3触诊

可通过手与患者被检查部位接触后的感觉评估患者皮肤状况，包括但不限于以下内容。

——皮肤质地：皮肤光滑或粗糙。

——皮肤温度：使用手背触摸患者皮肤表面评估其皮肤温度。

——皮肤湿度：评估患者皮肤干湿度，若皮肤潮湿应评估潮湿范围（局部或全身）。

3

DB62/T4269—2020

——皮肤弹性：可选择患者手背或上臂内侧部位，使用示指和拇指捏起皮肤，松手后若皮肤褶皱

迅速平复为弹性正常，若皮肤褶皱平复缓慢则为弹性减退。

——皮肤水肿程度：评估患者皮肤是否水肿，明确水肿部位和范围。持续按压患者皮肤水肿部位

5s，若皮肤凹陷≤2mm且很快恢复，则水肿程度为1+（轻度）；若皮肤凹陷≥4mm，几秒后

恢复，则水肿程度为2+（中度）；若皮肤凹陷≥6mm，10s～20s恢复，则水肿程度为3+（重

度）；若皮肤凹陷≥8mm且恢复时间>20s或不恢复，则水肿程度为4+（极重度）。

——皮肤红斑：持续按压患者皮肤红斑区域3s及以上，压力解除后若指压部位不变白提示已发生

1期压力性损伤。

5.3.4嗅诊

可通过嗅觉评估患者皮肤异常气味，包括但不限于以下内容。

——皮肤及皮肤褶皱处是否有异味。

——是否存在失禁情况（排泄物的气味）。

注意事项

皮肤评估时，应注意但不限于以下内容。

——评估环境应安静私密、温湿度适宜；光线充足，以能看清患者皮肤颜色为宜。

——不得留长指甲、戴首饰，以免损伤患者皮肤。

——应从头到脚仔细检查患者皮肤，尤应注意压力性损伤高危部位及皮肤褶皱处。

——重视患者医疗器械使用部位的皮肤状况评估。

——应告知患者操作目的，鼓励患者参与皮肤评估过程。

记录

应记录历次皮肤评估过程。

4

A

A

附录A

（规范性）

压力性损伤风险评估工具

A.1新生儿压力性损伤风险评估工具

表A.1新生儿压力性损伤风险评估工具（NSRAS量表）

项目/分值4分3分2分1分评分

胎龄<28周胎龄>28周胎龄>33周胎龄<38周

一般情况

胎龄<33周胎龄<38周

完全受限严重受限轻度受限不受限

由于意识减弱或处于镇静状态，对疼痛仅对疼痛刺激有反应（退缩、抓、呻昏睡。警觉的和活跃的。

意识状态

反应迟钝（没有退缩、抓、呻吟、血压吟、血压升高或心率升高）。

升高或心率升高）。

完全受限严重受限轻度受限不受限

移动没有辅助下，身体或肢体完全不能移动。身体或肢体位置偶尔轻微地改变，能独自频繁但只能轻微地改变没有辅助下能频繁地改变位置（如

但不能独自频繁改变。身体或肢体位置。转头）。

完全受限严重受限轻度受限不受限

活动

在辐射台上使用透明塑料薄膜。在辐射台上不用透明塑料薄膜。在暖箱里。在婴儿床上。

完全受限严重受限轻度受限不受限

营养禁食，需静脉输液。少于满足生长需要的奶量（母乳/配管饲喂养能满足生长需要。每餐奶瓶/母乳喂养能满足生长需

方奶）。要。

完全受限严重受限轻度受限不受限

潮湿每次移动或翻身，皮肤都是潮湿的。皮肤时长潮湿但不总是潮湿，每班皮肤偶尔潮湿，每天需加换1次皮肤通常是干燥的，床单只需24小D

B

6

至少更换1次床单。床单。时更换1次。2

/

T

注：总分24分。<13分为低度危险，应每周评估2次；≥13分为高度危险，至少每日评估1次。

4

2

6

—9

2

5

0

2

0

DB62/T42692020

—

评分

总

更换

3h

醒着时至少

次，

对不适与疼痛刺

2

分

。

会在病房内走动（或因年幼不

在移动时可将自己完全抬起，

2h

次纸尿裤即可。

是能在床上或椅子上维持良好的姿势。

无明显问题

不受限经常行走