DB41/T 1299-2016 老年人健康能力评估

ICS03.08001

A16

DB41

河南省地方标准

DB41/T1299—2016

老年人健康能力评估

2016-10-29发布2017-01-26实施

河南省质量技术监督局发布

DB41/T1299—2016

目次

前言...............................................................................III

1范围..............................................................................1

2术语和定义........................................................................1

3基本原则..........................................................................1

3.1独立性........................................................................1

3.2公正性........................................................................1

3.3保密性........................................................................2

4评估指标..........................................................................2

4.1一级指标......................................................................2

4.2二级指标......................................................................2

5评估实施..........................................................................2

5.1评估机构......................................................................2

5.2评估人员......................................................................2

5.3评估环境......................................................................2

5.4评估方法......................................................................3

6评估结果..........................................................................3

6.1一级指标的分级................................................................3

6.2老年人健康能力等级划分........................................................4

6.3评估报告......................................................................5

6.4结果应用......................................................................5

6.5养老服务建议..................................................................5

7评估质量的监督和改进..............................................................5

7.1评估质量的监督................................................................5

7.2评估争议的处理................................................................5

7.3评估质量的改进................................................................6

附录A（规范性附录）老年人健康能力评估表............................................7

附录B（规范性附录）老年人健康能力评估结果判定卡...................................15

附录C（规范性附录）老年人健康能力评估报告.........................................16

附录D（资料性附录）简易智能状态速检表.............................................20

I

DB41/T1299—2016

前言

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。

本标准由河南省民政厅提出并归口。

本标准主要起草单位：河南省老龄产业协会、河南省标准化研究院、河南家和职业培训学校、郑州

市老年公寓、郑州市爱馨老年公寓。

本标准主要起草人：李本谦、张红兵、史立新、欧翔宇、张苏亚、张金华、张伟宏。

本标准参加起草人：杨淑霞、朱铁军、张明、张金星、段玉田、徐丽梅、许中力、赵滢、豆雨霞、

樊豫龙、胡倩颖、李克、鲍楠华、郭敬东。

II

DB41/T1299—2016

老年人健康能力评估

1范围

本标准规定了老年人健康能力评估的术语和定义、基本原则、评估指标、评估实施、评估结果、评

估质量监督和改进。

本标准适用于河南省内60周岁及以上需要接受养老服务的老年人。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

老年人

60周岁及以上的人。

2.2

健康能力

个体顺利完成一定活动的本领，是达成一项目标或者任务体现出来的主观条件和水平，包括完成活

动的具体行为方式，以及顺利完成一定活动所必需的生理状况、心理特征和社会适应性。

2.3

日常生活活动

个体为维持生存、适应环境或独立生活而每天应反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。即完

成进食、穿（脱）衣、修饰及洗浴、控制大小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动。

2.4

精神状态

个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。

2.5

感知觉与沟通

个体在意识水平、视觉、听觉、沟通交流等方面的能力。

2.6

社会参与

个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间、人物定向和

社会交往能力。

3基本原则

3.1独立性

评估人员应按照本标准规定的评估参数和事项进行评判。给出单项结论时不应相互作为参考因素。

3.2公正性

1

DB41/T1299—2016

评估工作不应受非相关因素的影响。评估人员与评估对象无利益关系，管理服务或提供服务的人员

不得兼任评估人员。

3.3保密性

保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不应对外披露评估对象个人及

评估的相关信息。

4评估指标

4.1一级指标.

一级指标共4个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与。

4.2二级指标

二级指标18个：日常生活活动6个二级指标，精神状态3个二级指标，感知觉与沟通4个二级指标，

社会参与5个二级指标，见表1。

表1老年人健康能力评估指标

一级指标二级指标

日常生活活动进食、修饰及洗浴、穿（脱）衣、控制大小便、如厕、移动（床椅转移、平地行走、上下楼梯）

精神状态认知功能、情绪、行为

感知觉与沟通意识水平、视觉、听觉、沟通

社会参与生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力

5评估实施

5.1评估机构

5.1.1评估机构为第三方组织，应具有资格认证或委托，具备独立法人资格，至少应有5名评估人员。

5.1.2评估机构负责管理评估人员，保证评估质量。

5.2评估人员

5.2.1评估人员应诚信记录良好。

5.2.2应具备相应的医疗、护理、康复、社工等专业知识和有5年及以上相关工作经历。

5.2.3上岗前应参加专业培训，经考试合格后持证上岗。

5.2.4符合其他相关要求。

5.3评估环境

5.3.1评估场所应相对独立，环境清洁、宽敞、安静、无干扰。

5.3.2光线明亮，避免直射。温度适宜，室温22℃～28℃。

2

DB41/T1299—2016

5.3.3应配备老年人健康能力评估所需要的相关设备器材及用品。至少有1张诊桌和3把椅子、4～5

个台阶等。台阶的踏步宽度不小于0.30m，踏步高度0.13m～0.15m，台阶有效宽度不应小于0.9m。

5.4评估方法

5.4.1每次评估至少由2名评估人员参加。

5.4.2评估人员通过询问被评估者或主要照顾者，结合其提供的被评估者近3个月内县级以上医院的

体检证明或疾病诊断证明（完整的病历资料），填写《老年人健康能力评估基本信息表》，见附录A。

5.4.3评估人员按照《老年人健康能力评估表》对日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参

与进行逐项评估，判定每个二级指标的评分，并确定各一级指标的等级，填写《老年人健康能力评估表》，

见附录A。

5.4.4评估人员根据4个一级指标的等级，使用附录B《老年人健康能力评估结果判定卡》，最终确

定老年人健康能力等级，填写附录C《老年人健康能力评估报告》。《简易智能状态速检表》见附录D。

5.4.5评估人员评估完成后将数据录入全省统一的信息系统，由系统自动评分。情况紧急时由评估人

员填写每个指标项目的评分，事后录入。

5.4.6老年人的健康能力等级，由至少两名评估人员确认并签名，同时信息提供者应签名。

5.4.7老年人健康能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；接受养老服务后，若无

特殊变化，每六个月定期评估一次。当老年人身体状况发生重大变化时，可进行即时评估或持续评估。

6评估结果

6.1一级指标的分级

6.1.1老年人健康能力等级根据其健康能力评估分值作出评定，评估分值由18个二级指标的分值累加

确定。

6.1.2通过对日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与逐项二级指标的评定，相加其评估

分值得到各一级指标总分，将总分值划分为0（能力正常）、1（轻度缺失）、2（中度缺失）、3（重

度缺失）4个健康能力等级，等级划分见表2和表3。

表2日常生活活动、精神状态、社会参与等级划分

等级标准

能力等级等级名称

日常生活活动精神状态社会参与

0能力正常0分0分0～2分

1轻度缺失1～6分1～4分3～7分

2中度缺失7～15分5～9分8～13分

3重度缺失≥16分≥10分≥14分

3

DB41/T1299—2016

表3感知觉与沟通等级划分

能力等级等级名称等级标准

0能力正常意识为清醒，视觉和听觉评定为0或1，沟通评定为0

1轻度缺失意识为清醒，但视觉或听觉中至少一项评定为2，或沟通评定为1

意识为清醒，但视觉或听觉中至少一项评定为3，或沟通评定为2；或意识

2中度缺失

为嗜睡，视觉或听觉评定为3及以下，沟通评定为2及以下

意识为清醒或嗜睡，视觉或听觉中至少一项评定为4，或沟通评定为3；

3重度缺失

或意识为昏睡或昏迷

6.2老年人健康能力等级划分

6.2.1综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个一级指标的健康能力等级，判定

老年人健康能力等级标准。

6.2.2评估人员按照附录B的要求对老年人健康能力等级做出判定。见表4。

表4老年人健康能力等级划分

能力等级等级名称等级标准

0能力正常日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的等级均为0，社会参与的等级为0或1

日常生活活动的等级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的等级为1及以上，

或社会参与的等级为2；

1轻度失能

或日常生活活动的等级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的等

级为0或1

日常生活活动的等级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的等级均为2，或

有一项的等级为3；

2中度失能

或日常生活活动的等级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1～2项的

等级为1或2

日常生活活动的等级为3；

或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的等级均为2；

3重度失能

或日常生活活动的等级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的

等级为3

注：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：

a)确诊为认知障碍/痴呆；

b)确诊为精神疾病；

c)确诊的重大疾病（恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风、重症糖尿病、尿毒症透析、器官移植（含手术后的抗排

异治疗）、白血病、急性坏死性胰腺炎、脑外伤、主动脉手术、冠状动脉旁路手术、慢性肾功能衰竭、急慢性

重症肝炎、危及生命的良性脑瘤、消化道出血、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、血友病、多发性骨折、

帕金森病等）；

d)近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）。

6.3评估报告

4

DB41/T1299—2016

6.3.1评估人员应对评估对象的日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等指标的健康能

力等级进行评判，并对每个指标项目给予评语。

6.3.2评估人员应对评估对象的社会生活环境（背景指标，包括居住状况、家庭支持、社会活动、居

住环境）进行表述。

6.3.3评估人员应在完成评估后，再次确认完成该次评估的种类（首次评估、持续评估或复核评估），

并由评估人员本人签名或盖章。

6.3.4评估人员在完成评估后，应由评估机构以评估报告的形式向评估对象提供评估结果。

6.4结果应用

6.4.1老年人健康能力评估结果应用于确定养老服务的等级。根据健康能力评估等级结果选择养老服

务内容及服务形式。

6.4.2老年人健康能力评估是针对养老服务需求，从老年人生活自理的表象方面作出的评估。当从医

疗、护理、康复、精神状态等专业领域进行确定等级时，宜请相关专业人员进行进一步的专科评估。

6.5养老服务建议

6.5.1评估人员应根据首次评估结论，对首次评估对象提供的服务内容及服务形式（社区居家养老或

机构养老）提出建议，并表述原因。

6.5.2评估人员应根据持续评估结论，对持续评估对象是否需要更改现有服务形式及服务内容提出建

议，并表述原因。

7评估质量的监督和改进

7.1评估质量的监督

7.1.1评估机构应对评估的有效性进行监督，包括但不限于：

a)评估过程的独立性、规范性；

b)评估方法的科学性、公正性；

c)评估结果的准确性、可靠性。

7.1.2评估机构应定期组织人员对评估质量进行抽查，包括但不限于：

a)指标项目评判的正确性；

b)分值计算的准确性；

c)评价和表述与健康能力等级的一致性。

7.1.3抽查人员应留下本人信息（姓名、联络电话、所属单位等），并由本人签名或盖章，以确认抽

查结果。

7.2评估争议的处理

7.2.1评估对象及其法定监护人对首次评估或持续评估的结论有异议时，应在收到评估结果之日起10

个工作日内申请复核评估。

7.2.2复核评估由养老服务行政主管部门指定的评估机构实施。

7.2.3复核评估结论为本次评估的最终结论。

7.3评估质量的改进

针对监督抽查和调查发现的问题，分析原因，采取纠正措施或预防措施，持续改进评估质量。

5

DB41/T1299—2016

AA

附录A

（规范性附录）

老年人健康能力评估表

A.1老年人健康能力评估基本信息表

见表A.1。

表A.1老年人健康能力评估基本信息表

_______市______县（市、区）________乡（镇、街道）_________社区（村）评估日期___________编号_____

姓名性别□男□女

出生日期民族□汉族□少数民族

身份证号社保卡号

文化程度□文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大专□本科及以上□不详

宗教信仰□无□有

婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况

原职业□公务员□教师□军人□事业职工□企业职工□农民□商人□无固定职业

□离休□退休□低保户□低保边缘户□城市三无□农村五保

人员类别

□三无下放人员□供养人员□其他

特殊对象□百岁老年人□计生特扶老人□重点优抚对象□其他

□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□空巢□与父母居住□与兄弟姐妹居住

居住情况

□与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住□养老机构

楼层电梯：□有□无居住楼层（楼层无电梯的）：□一层□二层□三层以上

居住条件

室内厕所：□有□无室内洗浴设备：□有□无

评估原因□第一次评估□常规评估□状况变化后重新评估□其他

□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助

医疗费类别

□商业医疗保险□全公费□全自费□其他

经济来源□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他

身体状况□身体健康

6

DB41/T1299—2016

表A.1老年人健康能力评估基本信息表（续）

痴呆□无□轻度□中度□重度

□恶性肿瘤□急性心肌梗死□脑中风□重症糖尿病□尿毒症透析□器官移植（含手术

疾病后的抗排异治疗）□白血病□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术□冠状动脉旁路

重大疾病

诊断手术□慢性肾功能性衰竭□急慢性重症肝炎□危及生命的良性脑瘤□消化道出血

□系统性红斑狼疮