DB4403/T 332-2023 医疗机构安宁疗护护理技术规范

ICS11.020

CCSC50

DB4403

深圳市地方标准

DB4403/T332—2023

医疗机构安宁疗护护理技术规范

Specificationofnursingtechniquesofhospicecareinmedical

institution

2023-05-08发布2023-06-01实施

深圳市市场监督管理局发布

DB4403/T332—2023

目次

前言................................................................................III

引言.................................................................................IV

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4服务对象...........................................................................1

5护理分类...........................................................................1

6舒适照护...........................................................................2

6.1协助进食和饮水.................................................................2

6.2排尿异常护理...................................................................4

6.3排便异常护理...................................................................6

6.4会阴护理.......................................................................8

6.5协助沐浴.......................................................................9

6.6床上擦浴.......................................................................9

6.7床上洗头......................................................................10

6.8体位转换......................................................................11

6.9卧位护理......................................................................12

6.10轮椅与平车使用...............................................................13

6.11口腔护理.....................................................................14

6.12氧气吸入.....................................................................14

6.13胃肠减压护理.................................................................15

6.14伤口换药.....................................................................16

6.15造口换药.....................................................................16

6.16淋巴水肿按摩.................................................................16

6.17气管切开护理.................................................................16

6.18压力性损伤预防...............................................................16

6.19深静脉导管维护...............................................................16

6.20芳香疗法.....................................................................17

6.21中医适宜技术.................................................................17

6.22尸体料理.....................................................................18

7症状护理..........................................................................18

7.1疼痛..........................................................................18

7.2呼吸困难......................................................................18

7.3咳嗽、咳痰....................................................................19

7.4咯血..........................................................................20

I

DB4403/T332—2023

7.5恶心、呕吐.....................................................................21

7.6呕血、便血.....................................................................21

7.7腹胀...........................................................................22

7.8水肿...........................................................................23

7.9发热...........................................................................24

7.10厌食和恶病质..................................................................25

7.11口干..........................................................................26

7.12睡眠与觉醒障碍................................................................27

7.13谵妄..........................................................................27

8心理护理和人文关怀.................................................................28

8.1心理危机干预...................................................................28

8.2患者濒死期护理.................................................................29

8.3居丧期护理.....................................................................29

附录A（资料性）Braden压疮危险因素评估表............................................30

附录B（资料性）mMRC呼吸困难量表....................................................31

附录C（资料性）匹兹堡睡眠质量量表..................................................32

附录D（资料性）焦虑自评量表........................................................33

附录E（资料性）抑郁自评量表........................................................35

附录F（资料性）社会支持评定量表....................................................36

参考文献..............................................................................39

II

DB4403/T332—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由深圳市卫生健康委员会提出并归口。

本文件起草单位：深圳市第二人民医院、深圳市福田区第二人民医院、深圳市标准技术研究院、深

圳市罗湖区人民医院。

本文件主要起草人：聂国辉、熊建义、谢小华、于从、黄晓莉、张清、朱雁、闫俊辉、徐智萍、李

睿、奚萍、万丽斯、温国花、盖垚、彭小花、陈梦兰、曲艳玲、袁远、陈澄、李海林。

III

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引言

深圳作为安宁疗护的试点城市之一，始终贯彻党的卫生与健康工作方针和《中共中央国务院关于支

持深圳建设中国特色社会主义先行示范区的意见》精神，全面落实《“健康中国2030”规划纲要》和《“十

三五”健康老龄化规划》有关要求。坚持以“大健康”理念为引导，以“政府主导、部门协同、专业指

引、社会参与、全员动员”为主线，以“统筹发展、创新机制、试点先行、以点带面”为原则，以“敬

畏生命、感动照护、人文关怀”为服务宗旨，探索建立覆盖全市、资源共享、运行有效的安宁疗护服务

体系，实现“病有良医、老有颐养”。

护理工作是输出安宁疗护服务的重要环节，护理技术的整体水平关系着安宁疗护服务的整体质量和

水平，是促进安宁疗护试点城市建设的关键要素之一。为了更好地推进试点工作的落地实施，深圳制定

发布了《深圳市安宁疗护试点实施方案》（深卫健[2019]76号）和《市卫生健康委关于印发深圳市安宁

疗护护理操作指引（试行）的通知》（深卫健老龄[2021]5号）。为进一步总结、固化深圳市医疗机构

在安宁疗护护理实践领域的相关做法和经验，在遵循国家、行业及深圳市安宁疗护护理工作有关规定和

指引的基础上，特制定本文件，以深圳市先行示范成果为其它地区相关工作的开展提供经验。

IV

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医疗机构安宁疗护护理技术规范

1范围

本文件规定了医疗机构安宁疗护护理的服务对象、护理分类以及舒适照护、症状护理、心理护理和

人文关怀等护理类型中各具体护理项目的技术要求。

本文件适用于深圳市辖区内医疗机构开展安宁疗护护理服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T21709.1—2008针灸技术操作规范第1部分：艾灸

GB/T21709.5—2008针灸技术操作规范第5部分：拔罐

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

安宁疗护hospicecare

以临终患者及其照护者为中心，以多学科协作模式进行，通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心

理、精神及社会支持等方面的照护和人文关怀，以提高患者生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离

世的服务。

[来源：DB3201/T1078—2022，3.1，有修改]

4服务对象

安宁疗护护理服务的对象为有安宁疗护服务需求且签署安宁疗护服务协议的临终患者及其照护者。

注1：安宁疗护服务需求的表现形式包括但不限于生前预嘱、口头说明、书面说明。

注2：安宁疗护患者的照护者包括但不限于家属、护工人员。

5护理分类

根据护理内容，安宁疗护护理类型分为以下几种：

a)舒适照护：以促进患者舒适为目的提供照料和护理。主要包括以下护理项目：

1)协助进食和饮水；

2)排尿异常护理；

3)排便异常护理；

4)会阴护理；

5)协助沐浴；

1

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6)床上擦浴；

7)床上洗头；

8)体位转换；

9)卧位护理；

10)轮椅与平车使用；

11)口腔护理；

12)氧气吸入；

13)胃肠减压护理；

14)伤口换药；

15)造口换药；

16)淋巴水肿按摩；

17)气管切开护理；

18)压力性损伤预防；

19)深静脉导管维护；

20)芳香疗法；

21)中医适宜技术；

22)尸体料理。

b)症状护理：缓解患者身体症状导致的痛苦。主要包括对以下症状的护理：

1)疼痛；

2)呼吸困难；

3)咳嗽、咳痰；

4)咯血；

5)恶心、呕吐；

6)呕血、便血；

7)腹胀；

8)水肿；

9)发热；

10)厌食和恶病质；

11)口干；

12)睡眠或觉醒障碍；

13)谵妄。

c)心理护理和人文关怀：缓解患者及其照护者心理和精神压力，并予以人文关怀和社会支持。

主要包括以下护理项目：

1)心理危机干预；

2)患者濒死期护理；

3)居丧期护理。

6舒适照护

6.1协助进食和饮水

6.1.1经口进食和饮水

6.1.1.1评估

2

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护理工作开展前，对患者进行以下评估：

——评估患者身体状况是否符合进食和饮水要求，包括但不限于病情、配合程度、吞咽能力、口

腔情况、营养状况、进食与饮水情况；

——了解患者有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查，确保进食不影响治疗；

——评估食物是否遵医嘱。

6.1.1.2准备

6.1.1.2.1取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。

6.1.1.2.2保持环境安静、舒适、清洁。

6.1.1.2.3准备用物，包括但不限于碗、筷子或勺子、食物、垫巾、水杯、温开水。

6.1.1.3实施

具体操作按以下步骤实施：

a)协助患者取合适的体位，宜为半坐卧位或坐卧位；

b)协助进食和饮水，关注患者进餐量，喂流质或水时，使用适当的工具慢慢送入，避免呛咳；

c)进食后协助患者饮水、漱口，病情许可的，避免患者立刻平卧，防止食物倒流；

d)整理床单位，整理用物，进行终末处理，记录患者情况；

e)对患者及其照护者进行健康教育。

6.1.1.4注意事项

6.1.1.4.1实施过程注意观察患者状态，询问患者的感受及需求，观察有无不适症状，如吞咽困难、

呛咳、恶心、呕吐等，避免误吸、呛咳。

6.1.1.4.2实施过程动作轻柔，适时对患者予以心理安慰和支持。

6.1.1.4.3在遵医嘱的前提下，尊重患者对食物的选择及自主权，提供符合患者需求的进食方式。

6.1.1.4.4对需记录出入量的患者，准确记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等。

6.1.2鼻饲喂养

6.1.2.1评估

护理工作开展前，对患者进行以下评估：

——评估患者的病情、意识、鼻腔通畅性；

——评估患者心理状态及配合程度。

6.1.2.2准备

6.1.2.2.1取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。

6.1.2.2.2正确执行医嘱，与患者或其授权委托人签署知情同意书。

6.1.2.2.3保持环境清洁、宽敞、明亮。

6.1.2.2.4准备用物，包括但不限于治疗碗、胃管、纱布、液体石蜡棉、弯盘、注射器、温开水、棉

签、胶布、无菌手套、听诊器、治疗巾、标注插管类型的标识。

6.1.2.3实施

具体操作按以下步骤实施：

a)进行鼻饲插管，按照6.13.3.1的a)～i)实施；

3

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b)灌注食物，具体步骤为：

1)将注射器连接于胃管末端，抽吸见有胃液抽出，排除胃潴留的情况后，再注入少量温开

水，如存在胃潴留，应停止喂养；

2)缓慢注入鼻饲液；

3)注入鼻饲液后，再次注入少量温开水。

c)需拔管时，按照6.13.3.2实施。

6.1.2.4注意事项

6.1.2.4.1每次灌注食物前应确保胃管在胃内及胃管通畅。

6.1.2.4.2每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间大于2h。

6.1.2.4.3每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端避免灌入空气引起腹胀。

6.1.2.4.4鼻饲插管后或拔管后，均应做好终末处理，保持床单位整洁。

6.1.2.4.5长期鼻饲者应进行口腔护理。

6.1.2.4.6鼻饲液温度为37℃～42℃。

6.2排尿异常护理

6.2.1尿潴留护理

6.2.1.1评估

护理工作开展前，对患者进行以下评估：

——评估患者身体状况是否符合留置尿管要求，包括但不限于评估患者的病情、会阴部皮肤状况；

——评估患者的心理状况和配合程度。

6.2.1.2准备

6.2.1.2.1取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。

6.2.1.2.2保持环境安静、舒适、清洁，保护患者隐私。

6.2.1.2.3根据所采取的护理措施准备用物。如需进行留置导尿护理，留置导尿护理的用物包括但不

限于导尿管、无菌注射器、无菌生理盐水、弯盘、无菌润滑油、消毒棉球、洞巾、一次性医用检查垫、

无菌手套。其中，导尿管的选择应考虑留置时长、患者病情、留置导尿的目的等因素。

6.2.1.3实施

6.2.1.3.1根据患者实际情况选择护理措施，包括：

a)听流水声或用温水冲洗会阴诱导排尿；

b)根据医嘱按摩穴位刺激排尿；

c)热敷、按摩腹部，放松肌肉，促进排尿；

d)进行留置导尿护理。

6.2.1.3.2采取留置导尿护理的，按以下步骤实施：

a)再次核对医嘱，携用物至床旁，核对患者信息，调节室温，向患者解释说明配合要求及注意

事项；

b)协助患者取屈膝仰卧位，掀开盖被，脱去患者对侧裤腿盖在近侧大腿上，盖大浴巾于近侧大

腿，注意保暖；

c)垫一次性医用检查垫于患者臀下，按无菌技术设置无菌区，导尿用物置于无菌区内；

d)初次实施消毒，具体包括：

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对女性患者：戴手套，一手取消毒棉球依次消毒阴阜、左右大阴唇，另一手分开大阴唇，

消毒左右小阴唇和尿道口。消毒完成后，将污物移至无菌区外；

对男性患者：戴手套，一手取消毒棉球依次消毒阴阜、阴茎、阴囊；另一手取无菌纱布

裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟。

e)检查导尿管，润滑导尿管前端；

f)再次实施消毒，具体包括：

对女性患者：分开并固定小阴唇，再次消毒，顺序依次为尿道口、左右小阴唇、尿道口；

对男性患者：用纱布包住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口，再次消毒尿道口龟头及冠状

沟。

g)插导尿管，并嘱患者深呼吸，具体包括：

对女性患者：插入4cm～6cm，见尿液后，再插进1cm～2cm，注无菌生理盐水入气囊，

轻拉，确认导尿管置于膀胱内；

对男性患者：一手持无菌纱布固定阴茎并提起，使之与腹壁成60°，将方盘置于洞巾口

旁，嘱患者张口呼吸，另一手夹持导尿管对准尿道口轻轻插入尿道20cm～22cm，见尿

液流出再插进1cm～2cm，注无菌生理盐水入气囊，轻拉，确认导尿管置于膀胱内。

h)固定导尿管，进行排尿，患者首次排尿不超过1000ml；

i)脱手套，协助患者穿好裤子，整理床单位；

j)观察尿液的性质、颜色及量，询问患者的感受；

k)整理用物，进行终末处理，记录患者情况。

6.2.1.3.3护理措施完成后，对患者及其照护者进行健康教育，内容可包括尿潴留的基础知识、缓解

尿潴留的方式方法、注意事项等。

6.2.1.4注意事项

6.2.1.4.1护理过程动作轻柔，适时对患者予以心理安慰和支持。

6.2.1.4.2采取留置导尿护理措施的，应注意：

a)固定导尿管及尿袋时，尿袋的位置低于膀胱，导尿管应有标识并注明置管日期；

b)保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；

c)保持患者尿道口清洁。每日至少消毒一次，排便后及时清洗肛门及会阴部皮肤；

d)掌握患者的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时处理；

e)定期更换引流装置、更换导尿管，避免频繁更换集尿袋，破坏尿袋密闭性；

f)患者出现意识障碍时选择持续开放尿管。

6.2.2尿失禁护理

6.2.2.1评估

护理工作开展前，对患者进行以下评估：

——评估患者尿失禁的原因、类型、会阴部皮肤情况；

——评估患者的配合程度、心理状况。

6.2.2.2准备

6.2.2.2.1取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。

6.2.2.2.2保持环境安静、舒适、清洁，保护患者隐私。

6.2.2.2.3准备用物，包括但不限于手套、一次性医用检查垫、毛巾、脸盆、温水、便盆、皮肤保护

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剂、失禁护理产品、快速手消毒液。

6.2.2.3实施

具体操作按以下步骤实施：

a)将被子叠至患者腹部，协助脱下裤子，臀下垫一次性医用检查垫，取舒适体位；

b)根据实际选择合适的处理方式，包括但不限于：

接取尿液，可使用尿壶、集尿袋等接取；

更换尿不湿；

留置导尿管，具体操作见6.2.1.3.2。

c)协助患者穿裤，整理用物，进行终末消毒；

d)清洁护理后，对患者及其照护者进行健康教育，内容包括但不限于：

每日饮水量；

评估尿失禁的方法；

建立规律排尿习惯；

膀胱功能及盆底肌训练。

6.2.2.4注意事项

6.2.2.4.1护理过程应动作轻柔、注意保暖，适时对患者予以心理安慰和支持。

6.2.2.4.2及时做好患者会阴部及周边皮肤护理，保持患者皮肤干燥清洁，保持床单位干燥清洁。

6.2.2.4.3除患者存在尿潴留或会阴部有伤口或皮炎外，不宜将留置导尿管作为常规处理方式。

6.2.2.4.4护理过程注意观察病情，有异常情况及时报告医生进行正确处理。

6.3排便异常护理

6.3.1便秘护理

6.3.1.1评估

护理工作开展前，对患者进行以下评估：

——评估患者便秘的原因、症状和体征；

——评估患者的配合程度和心理状况。

6.3.1.2准备

6.3.1.2.1取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。

6.3.1.2.2保持环境安静、舒适、清洁，保护患者隐私。

6.3.1.2.3根据促排便措施准备用物，如腹部按摩油、热水袋、缓泻剂、通便剂、灌肠用品等。

6.3.1.3实施

6.3.1.3.1根据患者评估结果选择促进排便的措施，包括但不限于：

a)根据医嘱进行腹部按摩；

b)服用缓泻剂或使用通便剂；

c)灌肠护理，实施步骤包括：

1)评估患者病情、配合程度及有无灌肠禁忌症、肛周皮肤情况等，了解患者排便情况；

2)取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项；

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3)准备用物，包括但不限于一次性灌肠袋、灌肠溶液、润滑剂、水温计、量杯、手套、一

次性医用检查垫。其中，灌肠液根据患者病情选择；

4)用物携至床旁，核对患者信息；

5)铺一次性医用检查垫，根据病情协助患者取适当体位，再次核对患者信息；

6)根据患者情况选择合适的灌肠方法，如大量不保留灌肠、小量不保留灌肠、保留灌肠等。

6.3.1.3.2患者排便后，应整理床单位，整理用物，进行终末处理。

6.3.1.3.3便秘干预工作完成后，还应做到：

——记录患者情况和干预效果；

——对患者及其照护者进行健康教育，内容包括但不限于评估便秘的方法、培养正常排便习惯的

方法；

——对患者开展动态便秘评估，及时了解便秘治疗效果及有无副作用。

6.3.1.4注意事项

6.3.1.4.1长期服用阿片类药物的患者，宜使用腹部按摩、缓泻剂、简易通便器等方法为患者通便；

对于肠梗阻患者，不应强行进行腹部按摩。

6.3.1.4.2对腹腔、肠腔有肿瘤的患者，不应进行腹部按摩，避免引起肿瘤破裂。

6.3.1.4.3护理过程注意观察患者病情，适时对患者予以心理安慰和支持，有异常情况及时报告医生

进行正确的处理。

6.3.1.4.4为患者提供充裕的排便时间，避开查房、治疗护理和用餐时间。

6.3.1.4.5实施灌肠护理的，应注意：

a)掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液量，以患者舒适为前提；

b)灌肠时患者有便意或腹胀时，嘱患者做深呼吸，以减轻不适；

c)灌肠过程中密切观察患者情况，若发现异常，如脉速、面色苍白、剧烈腹痛、心慌等，立即

停止灌肠，与医生联系处理。

6.3.2大便失禁护理

6.3.2.1评估

护理工作开展前，对患者进行以下评估：

——评估患者大便失禁的原因、症状及体征；

——评估患者的配合程度和心理状况。

6.3.2.2准备

6.3.2.2.1取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。

6.3.2.2.2保持环境安静、舒适、清洁，保护患者隐私。

6.3.2.2.3准备用物，包括但不限于纸巾、便盆、一次性尿布垫、桶、毛巾、温水、湿纸巾、干净衣

物、皮肤保护剂。

6.3.2.3实施

具体操作按以下步骤实施：

a)清理脏衣物，协助患者对侧卧位，擦净皮肤；

b)用温水毛巾或湿纸巾再次擦拭肛周皮肤；

c)按卧床患者更换床单法更换床单，并垫一次医用检查垫；

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d)对患者肛周皮肤涂抹皮肤保护剂；

e)帮助患者更换干净衣物；

f)整理床单位，整理用物，进行终末处理，记录患者情况；

g)对患者及其照护者进行健康教育，内容包括但不限于建立规则排便习惯、括约肌及盆底肌训

练；

h)监测患者大便排泄情况，指导患者掌握排便规律。

6.3.2.4注意事项

6.3.2.4.1护理过程动作轻柔，适时对患者予以心理安慰和支持。

6.3.2.4.2护理过程观察患者病情，有异常情况及时报告医生进行正确的处理。

6.3.2.4.3如无禁忌，保证患者每日摄入足够的液体。

6.4会阴护理

6.4.1评估

护理工作开展前，对患者进行以下评估：

——了解患者有无失禁或留置导尿管；

——了解患者会阴部清洁程度，皮肤黏膜情况；

——评估患者的病情、心理状态、配合程度。

6.4.2准备

6.4.2.1取得患者或其照护者的理解与配合，告知操作过程的注意事项。

6.4.2.2保持环境安静、舒适、清洁，保护患者隐私。

6.4.2.3准备用物，包括但不限于处置及治疗盘、弯盘、无菌治疗碗、无菌手套、消毒棉球、一次性

医用检查垫。

6.4.3实施

具体操作按以下步骤实施：

a)协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展；

b)臀下垫一次性医用检查垫；

c)清洁会阴部，具体步骤包括：

对非留置导尿管者：用消毒棉球由外向内、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围，

后清洁肛门，每个棉球限用1次；

对留置导尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗，每个棉球限用1次。

d)擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时应及时给予特殊处理；

e)协助患者恢复