DB3713/T 314-2024 双通道药品医保管理规范

ICS03.100.01

CCSC00

3713

临沂市地方标准

DB3713/T314—2024

双通道药品医保管理规范

Specificationfordual-channeldrugsmedicalinsurancemanagement

文稿版次选择

2024-01-25发布2024-02-25实施

临沂市市场监督管理局发布

DB3713/T314—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由临沂市医疗保障局提出、归口并组织实施。

I

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双通道药品医保管理规范

1范围

本文件规定了双通道定点医疗机构和双通道定点零售药店的管理要求、双通道药品医保经办流程、

运行管理和考核评价的内容。

本文件适用于双通道定点医疗机构和双通道定点零售药店管理工作的开展、双通道药品医保经办流

程的规范。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T22081信息技术安全技术信息安全控制实践指南

GB/T28842药品冷链物流运作规范

GB/T30335药品物流服务规范

GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗保险

3术语和定义

GB/T31596.4界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

双通道药品dual-channeldrugs

临床价值高、患者急需、替代性不高，可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道满足参保患者

使用需求，并同步纳入医保支付的国家医保谈判药品。

3.2

双通道定点医疗机构dual-channeldesignatedmedicalinstitutions

经医保经办机构评估获得定点资格，并与医保经办机构签订双通道医疗保障服务协议（以下简称“双

通道医保协议”），为参保人员提供双通道药品医疗服务的协议定点医疗机构。

3.3

双通道定点零售药店dual-channeldesignatedretailpharmacies

经医保经办机构评估获得定点资格，并与医保经办机构签订双通道医保协议，为参保人员提供双通

道药品处方外配等服务的协议定点零售药店。

4双通道定点医疗机构管理

4.1申请条件

双通道定点医疗机构的申请条件详见附录A.1。

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4.2申请流程

4.2.1申请受理。符合4.1规定的医保定点医疗机构，采取自愿申报或直接确认方式确定。

4.2.2审核备案。对于符合条件的定点医疗机构，各县区医保经办机构将定点医疗机构名单按要求上

报，并经上级医保经办机构审核备案。

4.2.3签订协议。对经公开发布无异议的双通道定点医疗机构，医保经办机构与其签订双通道医保协

议，明确双方的责任与义务。

4.3退出机制

双通道定点医疗机构的退出机制详见附录A.2。

5双通道定点零售药店管理

5.1申请条件

双通道定点零售药店的申请条件详见附录B.1。

5.2申请流程

5.2.1申请受理。符合5.1规定的医保定点零售药店，按照自愿原则向各县区医保经办机构提出申请。

各县区医保经办机构对申请资料进行审核，符合条件的纳入评估范围。

5.2.2综合评估。各县区医保经办机构应对申请药店的资质、信誉以及服务、管理、供应保障、存储

配送等能力进行综合评估，确定双通道定点零售药店名单。

5.2.3结果公示。对于评估合格的，各县区医保经办机构将拟定名单向社会公示；对于评估不合格的

应告知其理由，并提出整改措施。

5.2.4公开发布。各县区医保经办机构将双通道定点零售药店名单按要求上报，并经上级医保经办机

构审核后发布。

5.2.5签订协议。对经公开发布无异议的双通道定点零售药店，医保经办机构与其签订双通道医保协

议，明确双方的责任与义务。

5.3退出机制

双通道定点零售药店的退出机制详见附录B.2。

6双通道药品医保经办流程

6.1处方开具

6.1.1双通道定点医疗机构责任医师对参保患者病情诊断后，应对患者是否符合药品使用说明书适应

症或医保药品目录限定支付条件进行审查，经审查符合的应注明与患者病情相符的佐证材料，审查不符

合的应向患者进行明确告知，告知患者不符合医保支付的原因。

6.1.2符合双通道药品医保支付条件的，由责任医师核实参保患者身份信息（身份证件/医保卡/医保

电子凭证）、经病情评估按需用药剂量开处方、协助患者填写《临沂市“双通道”保障药品申请备案表》

（以下简称《备案表》）、协助提供药品支付所需检查检验信息，如基因检测报告、病理诊断、影像报

告、免疫组化报告等材料，上报双通道定点医疗机构医保部门进行审核。

注：责任医师在开具处方前应详细审核参保患者上次用药量及取药时间。

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6.2审核备案

双通道定点医疗机构医保部门对接收到的材料进行审核，审核未通过流程退返至责任医师处重新申

报。

6.3购药途径

双通道定点医疗机构有备药的，按现行医保政策及规定配备、使用药品，由双通道定点医疗机构医

保部门负责审核报销。双通道定点医疗机构无备药的，参保患者可到双通道定点零售药店购药。

6.4信息确认

双通道定点零售药店对参保患者身份证件、医保电子凭证或代办人本人身份证件及参保患者身份

证、医保电子凭证进行核对并做好参保患者及代办人的身份证明信息登记。

6.5处方审核、结算

双通道定点零售药店执业药师对开具处方及《备案表》等材料进行二次审核，审核通过后进行医保

报销费用核算与支付，审核未通过流程退返至定点医疗机构重新审核。

6.6处方调配

双通道定点零售药店执业药师应凭开具的处方进行药品调配，核对药品名称、规格、剂型、数量等

信息。

6.7用药指导

药品调配完成后，应由双通道定点零售药店执业药师对药品使用进行指导。

6.8复查评估

责任医师应定期对享受医保待遇的参保患者进行复查评估，并根据评估结果及时调整用药方案。未

按规定时限进行复查，或复查评估不符合双通道药品标准的参保患者，不再享受医保报销待遇。

6.9资料存档

双通道定点零售药店将医保目录内的药品外配处方、《备案表》、购药清单等参保患者就诊购药材