DB2101/T 0066-2022 医养结合机构老年人能力评估规范

ICS03.080.10

CCSA.20

2101

沈阳市地方标准

DB2101/T0066—2022

医养结合机构老年人能力评估规范

SpecificationforAbilityassessmentforolderadultsinInstitutionsofCombinationof

MedicalandHealthCare

2022-12-27发布2023-01-27实施

沈阳市市场监督管理局  发布

1

DB2101/T0066－2022

目次

前言.......................................................................................................................................................................II

1范围...................................................................................................................................................................1

2规范性引用文件...............................................................................................................................................1

3术语和定义.......................................................................................................................................................1

4评估指标...........................................................................................................................................................1

4.1一级指标...................................................................................................................................................2

4.2二级指标...................................................................................................................................................2

5评估实施...........................................................................................................................................................2

5.1评估流程...................................................................................................................................................4

5.2评估要求...................................................................................................................................................4

6评估结果...........................................................................................................................................................4

6.1一级指标的分级.......................................................................................................................................4

6.2老年人能力等级划分...............................................................................................................................5

附录A（规范性）老年人基本能力评估表.....................................................................................................6

附录B（资料性）老年人能力评估基本信息表...........................................................................................19

附录C（资料性）老年人评估室设施设备配备标准...................................................................................22

附录D（规范性）老年人综合征及相关病理状态评估...............................................................................23

附录E（规范性）老年人能力评估报告.......................................................................................................25

附录F（资料性）ZARIT照顾者负担量表中文版........................................................................................28

附录G（资料性）照顾者需求评估量表.......................................................................................................30

参考文献...............................................................................................................................................................32

I

DB2101/T0066－2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由沈阳市卫生健康委员会提出并归口，同时负责标准的宣贯、监督实施等工作。

本文件起草单位：沈阳市红十字会医院、辽宁省卫生健康服务中心、中国医科大学护理学院、沈阳

市精神卫生中心、中国医科大学附属第二医院。

本文件主要起草人：邹蔷薇、刘桐菊、李慧、刘宇、杨旻实、刘洪亮、王巍、马迪。

本文件发布实施后，任何单位和个人如有问题和意见建议，均可以通过来电和来函等方式进行反馈，

我们将及时答复并认真处理，根据实际情况依法进行评估及复审。

本文件归口部门联系电话：024-23412346；联系地址：沈阳市和平区北七马路13号。

本文件起草单位联系电话：024-22905799；联系地址：沈阳市沈河区中山路389号。

II

DB2101/T0066－2022

医养结合机构老年人能力评估规范

1范围

本文件规定了沈阳市医养结合机构内老年人能力评估的评估指标、评估实施及评估结果。

本文件适用于沈阳市医养结合机构内医养结合床位的老年人能力评估。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医养结合机构InstitutionsofCombinationofMedicalandHealthCare

同址设立，兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构。

3.2

医养结合床位BedsofInstitutionsofCombinationofMedicalandHealthCare

在医养结合机构中由卫生健康委员会认定的能够为失能半失能患病老人提供医养结合服务的床位。

3.3

能力ability

个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

3.4

生活自理能力selfcareability

维持个体基本日常生活中自我照料的行为能力，包括进食、洗澡、修饰、穿脱衣、大小便控制、如

厕等。

3.5

日常运动能力dailymovementability

个体参加基本日常生活的骨骼肌活动的行为能力，包括卧床翻身、坐起躺下、床椅转移、平地行走、

上下楼梯等。

3.6

认知与心理状态cognitionandmentalstatus

个体在认知功能、攻击行为、情绪、情感等方面的能力。

3.7

感知觉与社会参与sensoryandsocialinvolvement

个体在视力、听力、以及周围人群和环境的联系与交流等方面的能力。包括视力、听力、工作能力、

人物定向、社会交往能力等

4评估指标

4.1一级指标

1

DB2101/T0066－2022

包括生活自理能力、日常运动能力、认知与心理状态、感知觉与社会参与。

4.2二级指标

二级评估指标按表1确定，其中生活自理能力包括9个二级指标，日常运动能力包括7个二级指标，

认知与心理状态包括9个二级指标，感知觉与社会参与包括7个二级指标，各项指标组成见表1，各项指

标的评分标准按照附录A“老年人基本能力评估表”判定。

表1老年人评估指标组成

一级指标二级指标

生活自理能力

进食、洗澡、修饰、穿脱上衣、穿脱裤子和鞋袜、大便控制、小便控制、如厕、服药。

（9个）

日常运动能力

卧位翻身、坐起躺下、床椅转移、平地行走、非步行移动、活动耐力、上下楼梯。

（7个）

认知与心理状态时间定向、空间定向、表达能力、注意力和计算力、记忆能力、言语理解能力、攻击

（9个）行为、抑郁症状、强迫行为。

感知觉与社会参与

意识水平、视力、听力、人物定向、家务、工作能力、社会交往能力。

（7个）

5评估实施

5.1评估流程

5.1.1评估流程按图1进行。

5.1.2评估人员通过询问评估对象或主要照顾者，将附录B“老年人能力评估基本信息表”填写完整。

5.1.3接受评估前应进行体检或自行提供一个月内由医疗机构出具的体检报告。检查项目应包括一般

状况、生命体征、生化全项、血尿便常规、心电图、骨密度、胸片及传染疾病筛查。

5.1.4病史采集、体格检查等健康信息的收集以及附件D“老年综合征及相关病理状态评估”均应由

具有执业医师资格证书且经过相关培训的医生进行操作。

5.1.5评估人员应在指定地点（老年人能力评估室）对评估对象进行评估，每次评估应至少由两名评

估员同时进行，至少一人具有医疗专业背景。

5.1.6评估人员按照附录A“老年人基本能力评估表”进行逐项评估，填写每个二级指标的评分，并

确定各一级指标的分级，填写在“老年人基本能力评估表”中。

5.1.7评估人员结合附录A“老年人基本能力评估表”、附录D表D.1“老年综合征及相关病理状态评

估内容”的评估结果，填写在附录E“老年人能力评估报告”中，经至少两名评估员进行确认并签名。

2

DB2101/T0066－2022

同时，请信息提供者签名。

5.1.8老年人能力评估应为动态评估，在入住医养结合床位前进行初始评估；接受治疗后，若无特殊

病情变化，每6个月或出院前评估一次；病情出现特殊变化导致能力发生变化时，应进行即时评估。

5.1.9完成老年人综合评估后，医养结合机构可结合自身机构情况收治入住，入住前可参照附录F

“ZARIT照顾者负担量表中文版”、附录G“照顾者需求量表”对评估对象家属进行评估、了解其入住

诉求。医养结合机构也可参照附录F“ZARIT照顾者负担量表中文版”定期对护理人员进行评估。

图1医养结合机构老年人能力评估流程图

3

DB2101/T0066－2022

5.2评估要求

5.2.1评估环境

宜设立单独的评估室，评估室内物品满足评估需要，不得放置与评估无关的物品。评估室内环境应

清洁、安静、光线充足、空气清新、温度适宜。评估室配备标准可参照附录C“老年人评估室设施设备

配备标准”。

5.2.2评估人员

评估人员应具有医学或护理学专业背景，并经过专门培训或取得老年评估师获资格的人员。

6评估结果

6.1一级指标的分级

6.1.1生活自理能力通过对9个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；按表2要求划分为0（能

力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级。

表2生活自理能力分级标准

分级分级名称分级标准

0能力完好总分为72分

1轻度受损总分为49-71分

2中度受损总分为25-48分

3重度受损总分为≤24分

6.1.2日常运动能力通过对7个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；按表3要求划分为0（能

力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级。

表3日常运动能力分级标准

分级分级名称分级标准

0能力完好总分为56分

1轻度受损总分为37-55分

2中度受损总分为19-36分

3重度受损总分为≤18分

4

DB2101/T0066－2022

6.1.3认知与心理状态通过对认知能力、抑郁症状、强迫行为、攻击行为这4项的评定，按表4要

求划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级。

表4认知与心理状态分级标准

分级分级名称分级标准

0能力完好四项均正常

1轻度受损四项中有1项异常

2中度受损四项中有2项异常

3重度受损四项中有3-4项异常

6.1.4感知觉与社会参与通过对9个二级指标的评定，划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中

度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表5。

表5感知觉与社会参与分级标准

分级分级名称分级标准

0能力完好总分为56分

1轻度受损总分为37-55分

2中度受损总分为19-36分

3重度受损意识水平为昏迷或总分为≤18分

6.2老年人能力等级划分

综合生活自理能力、日常运动能力、认知与心理状态、感知觉与社会参与这4个一级指标的分级，

并结合老年综合征及相关病理状态评估（见附录D），将老年人能力划分为0（能力完好）、1（轻度失

能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力判定标准应按照附录E“老年人能力评估报告”进

行。

5

DB2101/T0066－2022

附录A

（规范性）

老年人基本能力评估表

A.1老年人基本能力评估包括综合生活自理能力、日常运动能力、认知与心理状态、感知觉与社会参

与四个方面，用于评估人员对评估对象开展老年人能力等级评估。

表A.1生活自理能力评分表

序号评估项目具体评价指标及赋分得分

8分无需帮助，可30分钟内独立完成

6分在他人的言语指导下或照看下自主完成

进食

1使用适当的器4分可使用餐具，但进食时仍需他人协助

具将食物送入

口中并咽下

2分使用餐具困难，需要部分喂食

0分完全需要帮助，或留置胃管

8分无需帮助，可独立清洁并擦干

6分在他人的言语指导下或照看下自主完成

洗澡

2清洗和擦干身4分需要他人帮助，但以自主完成为主

体

2分主要靠他人帮助，自身配合

0分完全需要帮助，且无法配合

8分无需帮助，可独立完成

6分在他人的言语指导下或照看下自主完成

修饰

3指洗脸、刷牙、4分需要他人帮助，但以自主完成为主

梳头、刮脸、剪

指（趾）甲等

2分主要靠他人帮助，自身配合

0分完全需要帮助，且无法配合

穿/脱上衣指穿8分无需帮助，可10分钟内独立完成

4脱上身衣服、系

扣、拉拉链等6分在他人的言语指导下或照看下自主完成

6

DB2101/T0066－2022

表A.1生活自理能力评分表（续）

4分需要他人帮助，但以自主完成为主

穿/脱上衣指穿

4脱上身衣服、系2分主要靠他人帮助，自身配合

扣、拉拉链等

0分完全需要帮助，且无法配合

8分无需帮助，可15分钟内独立完成

6分在他人的言语指导下或照看下自主完成

穿/脱裤子和鞋

袜

54分需要他人帮助，但以自主完成为主

指裤子、鞋袜、

系鞋带等

2分主要靠他人帮助，自身配合

0分完全需要帮助，且无法配合

8分可正常自行控制大便排出，无失禁情况

6分偶尔便秘（每月≧1次，但每周<1次），自行使用外用通便辅助

物；或者大便失禁（每月≧1次，但每周<1次）,自行使用尿垫（布）

等辅助用物

大便控制

4分经常便秘（每周≧1次），需要他人小量协助使用外用通便辅助

控制大便排出

6物；或者大便失禁（每周≧1次，但每天<1次）,需要他人小量协

的能力

助使用尿垫（布）或便器等辅助用物

2分大部分时间均便秘，需要他人大量协助使用外用通便辅助物；或

者大部分时间均失禁（每天≧1次），尚非完全失控，需要他人

大量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物

0分严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤

8分可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常

6分白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制较

差，或自行使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物

小便控制

4分白天大部分时间可自行控制排尿，偶尔出现（每周≧1次，但每

7随意控制和排天<1次）尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人小量协助使用包括

出尿液的能力但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物

2分白天大部分时间不能控制排尿（每天≧1次），但尚非完全失控，

夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用包括但不限于尿垫（布）

或便器等辅助用物

0分小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管

7

DB2101/T0066－2022

表A.1生活自理能力评分表（续）

如厕8分无需帮助，可独立完成

处理大小便的

操作行为，并清6分在他人的言语指导下或照看下自主完成

洁身体

84分需要他人帮助，但以自主完成为主

注：评估中强调

排泄前解开裤

子、完成排泄后2分主要靠他人帮助，自身配合

清洁身体、穿上

裤子0分完全需要帮助，且无法配合

8分无需帮助，可独立在正确时间服用正确的药物

6分在他人的言语指导下或照看下自主完成

服药

9按时按量规律4分需事先准备好服用的药