T/CHIA 53.11-2024 心肌梗死电子病历数据集标准 第 11 部分： 出院小结

ICS35.240.80

C07

团体标准

T/CHIA53.11-2024

心肌梗死电子病历数据集标准

第11部分：出院小结

Basicdatasetofmyocardialinfarctionelectronicmedicalrecord

part11：patientdischargerecord

2024-03-21发布2024-06-01实施

中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布

目次

前言................................................................................................................................................................III

1范围..............................................................................................................................................................1

2规范性引用文件..........................................................................................................................................1

3术语和定义..................................................................................................................................................1

4数据集元数据属性......................................................................................................................................1

5数据元属性..................................................................................................................................................1

5.1数据元公用属性...................................................................................................................................1

5.2数据元专用属性...................................................................................................................................3

5.3数据元值域代码表...............................................................................................................................8

索引..................................................................................................................................................................9

前言

本标准按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

本标准为T/CHIA53—2024的第11部分，T/CHIA53—2024《心肌梗死电子病历数据集标准》分为以

下14个部分：

-----第1部分：患者基本信息

-----第2部分：门（急）诊病历

-----第3部分：门（急）诊处方

-----第4部分：急诊留观病历

-----第5部分：检查记录

-----第6部分：检验记录

-----第7部分：护理操作记录

-----第8部分：护理评估与计划

-----第9部分：住院病案首页

-----第10部分：入院记录

-----第11部分：出院小结

-----第12部分：住院医嘱

-----第13部分：转诊（院）记录

-----第14部分：医疗机构信息

本标准由中南大学湘雅三医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。

本标准主要起草单位：中南大学湘雅三医院、阜外华中心血管病医院、中南大学湘雅医院、中南大

学湘雅二医院、湖南省人民医院、空军军医大学、浙江大学医学院附属第一医院、首都医科大学宣武医

院、上海交通大学医学院附属同仁医院、武汉大学人民医院、上海交通大学附属第六人民医院、湖南省

高血压研究中心、湖南弘源慢病健康管理有限公司、北京精准高心健康管理有限公司。

本规范主要起草人：蔡菁菁、陆瑶、刘荣梅、袁洪、赵秋平、石瑞正、黄伟、彭建强、伍俊儒、杨

厂锋、于姗姗、余国龙、余再新、陈凡、赵水平、周胜华、许丹焰、王霞、华琦、姜绮霞、折志刚、蒋

荣珍。

心肌梗死电子病历数据集标准

第11部分出院小结

1范围

本标准规定了心肌梗死患者出院记录数据集的数据集元属性和数据元属性。

本标准适用于指导心肌梗死患者出院记录的采集、存储、共享以及信息系统的开发。

2规范性引用文件

下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文

件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。

GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码

WS/T303卫生信息数据元标准化规则

WS/T305卫生信息数据集元数据规范

WS/T306卫生信息数据集分类与编码规则

WS365城乡居民健康档案基本数据集

WS370卫生信息基本数据集编制规范

WS445电子病历基本数据集

T/CHIA6专科电子病历数据集编制规范

3术语和定义

WS370中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。

4数据集元数据属性

本数据集元数据属性见表1。

表1数据集元数据属性

元数据子集元数据项元数据值

数据集名称出院小结数据集

数据集标识符T.HDSC2.73_V1.0

数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会

标识信息子集

关键词出院记录

数据集语种中文

数据集分类医疗服务-管理

数据集摘要心肌梗死患者在医疗机构出院时采集的基本信息

内容信息子集住院天数、出院日期时间、出院诊断、阳性辅助检查结果、西医诊断名

数据集特征数据元

称、出院医嘱

5数据元属性

数据元公用属性

数据元公用属性描述见表2。

表2数据元公用属性

属性种类数据元属性名称属性值

版本V1.0

标识类注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会

相关环境卫生信息

关系类分类模式分类法

主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会

管理类注册状态标准状态

提交机构中南大学湘雅三医院

数据元专用属性

5.2.1心肌梗死患者基本信息

心肌梗死患者基本信息数据元专用属性描述见表3

表3心肌梗死患者基本信息数据元专用属性同第2部分表3

5.2.2心肌梗死患者主诉

心肌梗死患者主诉数据元专用属性描述见表4.

表4心肌梗死患者主诉数据元专用属性同第2部分表4

5.2.3心肌梗死患者体格检查

心肌梗死患者体格检查数据元专用属性描述见表5.

表5心肌梗死患者体格检查数据元专用性

数据元标识符数据元值的

内部标识符数据元名称定义表示格式数据元允许值

（DE）数据类型

由门急诊接诊医师对患者进行的

体格检查项目及主要检查结果的

T.HDSC2.73.1.11

DE04.10.258.00体格检查描述，包括主要的阳性体征和必要S1AN..500—

的阴性体征

左臂收缩压的测量值，计量单位为

T.HDSC2.73.1.12左臂收缩压（mmHg）NN2