T/CHIA 53.2-2024 心肌梗死电子病历数据集标准 第 2 部分 门（急）诊病历

ICS35.240.80

C07

团体标准

T/CHIA53.2-2024

心肌梗死电子病历数据集标准

第2部分门（急）诊病历

Basicdatasetofmyocardialinfarctionelectronicmedicalrecord

part2：outpatientandemergencymedicalrecord

2024-03-21发布2024-06-01实施

中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布

目次

前言................................................................................................................................................................III

1范围..............................................................................................................................................................1

2规范性引用文件..........................................................................................................................................1

3术语和定义..................................................................................................................................................1

4数据集元数据属性......................................................................................................................................1

5数据元属性..................................................................................................................................................2

5.1数据元公用属性...................................................................................................................................2

5.2数据元专用属性...................................................................................................................................3

5.3数据元值域代码表.............................................................................................................................17

索引................................................................................................................................................................21

前言

本标准按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

本标准为T/CHIA53—2024的第2部分，T/CHIA53—2024《心肌梗死电子病历数据集标准》分为以

下14个部分：

-----第1部分：患者基本信息

-----第2部分：门（急）诊病历

-----第3部分：门（急）诊处方

-----第4部分：急诊留观病历

-----第5部分：检查记录

-----第6部分：检验记录

-----第7部分：护理操作记录

-----第8部分：护理评估与计划

-----第9部分：住院病案首页

-----第10部分：入院记录

-----第11部分：出院小结

-----第12部分：住院医嘱

-----第13部分：转诊（院）记录

-----第14部分：医疗机构信息

本标准由中南大学湘雅三医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。

本标准主要起草单位：中南大学湘雅三医院、阜外华中心血管病医院、中南大学湘雅医院、中南大

学湘雅二医院、湖南省人民医院、空军军医大学、浙江大学医学院附属第一医院、首都医科大学宣武医

院、上海交通大学医学院附属同仁医院、武汉大学人民医院、上海交通大学附属第六人民医院、湖南省

高血压研究中心、湖南弘源慢病健康管理有限公司、北京精准高心健康管理有限公司。

本规范主要起草人：蔡菁菁、陆瑶、刘荣梅、袁洪、赵秋平、石瑞正、黄伟、彭建强、伍俊儒、杨

厂锋、于姗姗、余国龙、余再新、陈凡、赵水平、周胜华、许丹焰、王霞、华琦、姜绮霞、折志刚、蒋

荣珍。

心肌梗死电子病历数据集标准

第2部分门（急）诊病历

1范围

本标准规定了心肌梗死患者门（急）诊病历数据集的数据集元属性和数据元属性。

本标准适用于指导心肌梗死患者门（急）诊病历基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。

2规范性引用文件

下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文

件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。

GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码

GB/T14396疾病分类与代码

WS218卫生机构（组织）分类与代码

WS/T303卫生信息数据元标准化规则

WS/T305卫生信息数据集元数据规范

WS/T306卫生信息数据集分类与编码规则

WS364.12卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预

WS365城乡居民健康档案基本数据集

WS370卫生信息基本数据集编制规范

WS445电子病历基本数据集

T/CHIA6专科电子病历数据集编制规范

3术语和定义

WS370中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。

血管内超声intravascularultrasound

血管内超声通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内，显示血管横截面图像，从而提供在体血管

腔内影像。IVUS能够精确测定管腔、血管直径以及判断病变严重程度及性质，在提高对冠状动脉病变的

认识和指导介入治疗方面起了非常重要的作用。

4数据集元数据属性

本数据集元数据属性见表1。

表1数据集元数据属性

元数据子集元数据项元数据值

数据集名称门（急）诊病历数据集

数据集标识符T.HDSC2.64_V1.0

数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会

标识信息子集

关键词门（急）诊病历

数据集语种中文

数据集分类医疗服务-管理

内容信息子集数据集摘要心肌梗死患者在医疗机构门诊就诊时采集的病历信息

元数据子集元数据项元数据值

门（急）诊号、症状、心肌梗死用药代码、心肌梗死检查或检验项目代

数据集特征数据元

码

5数据元属性

数据元公用属性

数据元公用属性描述见表2。

表2数据元公用属性

属性种类数据元属性名称属性值

版本V1.0

标识类注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会

相关环境卫生信息

关系类分类模式分类法

主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会

管理类注册状态标准状态

提交机构中南大学湘雅三医院

数据元专用属性

5.2.1心肌梗死患者基本信息

心肌梗死患者基本信息数据元专用属性描述见表3

表3心肌梗死患者基本信息数据元专用属性

数据元标识符数据元值的

内部标识符数据元名称定义表示格式数据元允许值

（DE）数据类型

经《医疗机构执业许可证》登记的，

T.HDSC2.64.1.1

DE08.10.052.00医疗机构组织机构代码并按照特定编码体系填写的代码S3AN10WS218表A.1

按照某一特定编码规则赋予门（急）

T.HDSC2.64.1.2

DE01.00.010.00门（急）诊号诊就诊对象的顺序号S1AN..18—

T.HDSC2.64.1.3

DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—

患者本人在公安户籍管理部门正

T.HDSC2.64.1.4

DE02.01.039.00患者姓名式登记注册的姓氏和名称S1A..50—

T.HDSC2.64.1.5患者生理性别在特定编码体系中的

DE02.01.040.00性别代码S3N1GB/T2261.1

代码

T.HDSC2.64.1.6患者出生当日的公元纪年日期的完

DE02.01.005.01出生日期DD8—

整描述

患者年龄满1周岁的实足年龄，为患

T.HDSC2.64.1.7DE02.01.026.00年龄（岁）者出生后按照日历计算的历法年龄NN1..3—

，以实足年龄的相应整数填写

年龄不足周岁的实足年龄的月龄，

T.HDSC2.64.1.8DE02.01.032.00年龄（月）1—

以分数形式表示：分数的整数部分代S1AN..8

表实足月龄，分数部分分母为30，分

子为不足1月的天数

患者本人或联系人的联系电话号码

T.HDSC2.64.1.9—

DE02.01.010.00电话号码，包括国际、国内区号和分机号S1AN..20

5.2.2心肌梗死患者主诉

心肌梗死患者主诉数据元专用属性描述见表4。

表4心肌梗死患者主诉数据元专用属性

数据元标识符数据元值的

内部标识符数据元名称定义表示格式数据元允许值

（DE）数据类型

对患者本次疾病相关的主要症

T.HDSC2.64.1.10DE04.01.119.00主诉状及其持续时间的描述，一般由患者S1AN..100—

本人或监护人描述

5.2.3心肌梗死患者现病史

心肌梗死患者现病史数据元专用属性描述见表5。

表5心肌梗死患者现病史数据元专用属性

数据元标识符数据元值的

内部标识符数据元名称定义表示格式数据元允许值

（DE）数据类型

T.HDSC2.64.1.11DE02.10.071.00现病史患者对当前所患疾病的详细描述S1AN..2000—

标识患者本人或监护人主诉描述中

T.HDSC2.64.1.12症状标识L1T/F—

是否含有对于患者本人心肌梗死相

关症状的描述

患者本人或监护人主诉描述中对于

T.HDSC2.64.1.13症状S3N1

患者本人心肌梗死相关症状

患者本人或监护人主诉描述中对于

T.HDSC2.64.1.14症状持续时间患者本人心肌梗死相关症状持续时NN1..3—

间的数值

患者本人或监护人主诉描述中对于

T.HDSC2.64.1.15症状持续时间单位患者本人心肌梗死相关症状持续时S21.日，2.月，3.年

N1

间的单位

标识患者本人或监护人主诉描述中

T.HDSC2.64.1.16症状加重标识是否含有对于患者本人心肌梗死相L1T/F—

关症状加重的描述

患者本人或监护人主诉描述中对于

T.HDSC2.64.1.17症状加重持续时间患者本人心肌梗死相关症状加重持NN1..3—

续时间的数值

患者本人或监护人主诉描述中对于

症状加重持续时间单

T.HDSC2.64.1.18患者本人心肌梗死相关症状加重持S2N11.日，2.月，3.年

位

续时间的单位

T.HDSC2.64.1.19发病频率患者就诊前症状出现的次数S1AN..100—

患者因该疾病于医疗机构就诊的次

T.HDSC2.64.1.20就诊频次NN1..3—

数，首次就诊取值为1

经《医疗机构执业许可证》登记的，

T.HDSC2.64.1.21DE02.10.071.09就诊医疗机构S3AN10WS218表A.1

并按照特定编码体系填写的代码

根据患者既往血压的描述情况对患

T.HDSC2.64.1.22既往血压分级者舒张压和收缩压根据血压分级诊NN2..3—

断情况分级

根据患者既往血糖的描述情况对患

T.HDSC2.64.1.23既往血糖异常NN2..3—

者血糖是否异常做出判断

根据《中国成人血脂异常防治疗指

T.HDSC2.64.1.24既往血脂分级南》（2016年修订版）诊断出的血

脂分级情况

患者使用心肌梗死治疗用药在药物表14心肌梗死用药

T.HDSC2.64.1.25心肌梗死用药代码S3N..3

代码表中的代码代码表

T.HDSC2.64.1.26DE08.50.023.00药物使用次剂量患者单次服用心肌梗死用药的剂量NN..5,2—

T.HDSC2.64.1.27DE08.50.024.00药物使用剂量单位标识心肌梗死用药剂量的计量单位S1AN..61.μg2.mg3.g

患者每天的服用心肌梗死用药的次

T.HDSC2.64.1.28药物使用频率NB3

数

T.HDSC2.64.1.29DE06.00.134.00用药途径代码心肌梗死用药进入患者体内的方式S3N..3WS364.12表2

在特定编码体系中的代码CV06.00.102用药途径

代码表

患者开始使用心肌梗死治疗药物的

T.HDSC2.64.1.30使用药物开始日期DD8—

日期

患者结束使用心肌梗死治疗药物的

T.HDSC2.64.1.31使用药物结束日期DD8—

日期

患者服用心肌梗死用药后出现的不

T.HDSC2.64.1.32药物不良反应S1A..40—

良反应

表15心肌梗死靶器

心肌梗死靶器官损害患者心肌梗死靶器官损害检查或检

T.HDSC2.64.1.33S3N2官损害检查或检验项

检查或检验项目代码验项目在代码表中的代码

目代码表

心肌梗死靶器官损害患者心肌梗死靶器官损害检查或检

T.HDSC2.64.1.34S1A..40—

检查或检验结果值验项目结果报告值

心肌梗死靶器官损害表16心肌梗死靶器官

患者心肌梗死靶器官损害检查或检

T.HDSC2.64.1.35检查或检验项目结果S3N2损害检查或检验项目

验项目结果报告值单位

值单位结果值单位代码表

心肌梗死靶器官损害心肌梗死靶器官损害检查或检验结

1.正常2.低于正常值

T.HDSC2.64.1.36检查或检验结果值异果报告值与该项检查或检验结果S2N2

3.高于正常值