DB32/T 4273-2022 计算机辅助人工处方审核标准化工作规范

ICS01.00

CCSC00/09

DB32

江苏省地方标准

DB32/T4273-2022

计算机辅助人工处方审核

标准化工作规范

TheStandardizedSpecificationofComputerAidedPrescriptionAudit

2022-05-26发布2022-06-26实施

江苏省市场监督管理局发布

DB32/T4273-2022

目次

前言............................................................................................................................................................II

引言........................................................................................................................................................IV

1范围.................................................................................................................................................................1

2规范性引用文件.......................................................................................................................................1

3术语和定义.....................................................................................................................................................1

4处方审核规则建立........................................................................................................................................3

4.1必需的患者临床信息...............................................................................................................................3

4.2处方审核规则的循证资料......................................................................................................................3

4.3处方审核规则...........................................................................................................................................3

4.4警示级别建立原则...................................................................................................................................7

5处方审核规则维护........................................................................................................................................7

5.1最新版药品说明书维护.........................................................................................................................7

5.2自定义处方审核规则维护.....................................................................................................................8

5.3警示级别升级...........................................................................................................................................8

5.4其他...........................................................................................................................................................8

6处方审核..........................................................................................................................................................8

6.1处方审核系统基本功能............................................................................................................................8

6.2计算机辅助人工处方审核流程................................................................................................................8

6.3人员...........................................................................................................................................................9

7处方审核质量控制........................................................................................................................................10

7.1工作质量控制..........................................................................................................................................10

7.2绩效评价.................................................................................................................................................10

8处方审核的信息安全与应急预案...............................................................................................................11

8.1信息安全................................................................................................................................................11

8.2应急预案...............................................................................................................................................12

附录A（资料性附录）处方审核系统必需的患者临床信息......................................................................13

附录B（资料性附录）处方审核规则案例....................................................................................................14

附录C（资料性附录）处方审核系统警示级别建立原则............................................................................20

附录D（资料性附录）最新版药品说明书的维护案例................................................................................21

附录E（资料性附录）自定义处方审核规则维护案例................................................................................22

附录F（资料性附录）警示级别调整案例....................................................................................................23

附录G（资料性附录）其他案例...................................................................................................................24

附录H（资料性附录）计算机辅助人工处方审核流程...............................................................................25

附录I（资料性附录）工作质量控制案例.....................................................................................................26

参考文献..........................................................................................................................................................29

I

DB32/T4273-2022

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。

本文件由江苏省医药标准化技术委员提出并归口。

本文件起草单位：南京鼓楼医院

本文件主要起草人：彭婕、葛卫红、张海霞、吴晓燕、盛香玲。

II

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引言

确保安全用药是患者十大安全目标之一，而合理用药对确保安全用药具有重要意义。

2007年，我国卫生部颁布的《处方管理办法》（卫生部令第53号）第三十五条要求“药师应当对

处方适宜性进行审核”，第三十六条要求“对存在用药不适宜的处方，药师应告知医师请其确认或重新开

具处方”。但是，传统的人工处方审核模式制约了处方审核的有效开展，门急诊调剂药师在患者取药时

方能看到处方，因此难以在有限的时间内兼顾审核处方和正确调剂药品，审核效率低下；同时药品信息

更新迅速，药师很难全面掌握海量的药品信息，处方审核的正确率受到影响。而住院患者一般使用统领

单领药，统领单上没有药物用法用量等处方信息，药师无法进行审核。

2018年6月，国家卫健委颁布的《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号）第六条规

定“药师是处方审核的第一责任人”，第八条要求“医疗机构应当积极推行处方审核信息化”，通过医疗机

构审核确认的“信息系统内置处方审核规则”来实现处方审核。该政策的颁布，使现行的处方审核摆脱了

传统人工处方审核模式的制约。

本文件从处方审核规则的制定、维护、质量控制等方面制定标准化工作规范，为医疗机构计算机辅

助人工处方审核工作提供参考。

III

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计算机辅助人工处方审核标准化工作规范

1范围

本文件规定了计算机辅助人工处方审核规则的制定、维护，以及审核工作要求、质量控制、信息安

全与应急预案等。

本文件适用于已开展或拟开展计算机辅助人工处方审核的医疗机构。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室、中央军委后勤保障部办公厅《关于印发医

疗机构处方审核规范的通知》（国卫办医发[2018]14号）2018年6月29日

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

处方prescription

指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专

业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的

医疗文书。处方也包括医疗机构病区用药医嘱单。

3.2

处方审核prescriptionaudit

药学专业技术人员运用专业知识和实践技能，根据相关法律法规、规章制度和技术规范等，对医师

在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的

药学技术服务。

1

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3.3

计算机辅助人工处方审核computeraidedprescriptionaudit

医疗机构通过处方审核软件系统（以下简称处方审核系统），依据《医疗机构处方审核规范》辅助

药师开展处方审核。对处方审核软件筛选出的不合理处方，由药师进行人工审核。

3.4

再次复核签名确认signdoctor’sownnametoinsisthisoriginalprescription

药师审核处方时，发现处方中存在不适宜问题，请医师结合药师的审核意见再次评估后，确认或重

新开具处方。医师若认为患者病情需要，坚持使用原治疗方案，在处方上再次签署自己的姓名（或电子

签名）的行为。

3.5

国际疾病分类InternationalClassificationofDiseases,ICD

世界卫生组织制定的国际统一的疾病分类方法，是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等

特性，将疾病分类、编码的方法。目前国际通用的第10次修订版本，被称为ICD-10。

3.6

肝功能Child-Turcotte-Pugh评分Child-Turcotte-PughScore，CTP

临床上对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准。

3.7

内生肌酐清除率CreatinineClearance

肾脏功能的评估指标之一，定义为肾脏在单位时间（分钟）内能将多少毫升血浆中的内生肌酐完全

清除出去，这个被清除了的内生肌酐的血浆毫升数，被称为内生肌酐清除率。内生肌酐清除率可采用

C-G公式进行计算：

1.23×体重（kg）×（140-年龄）

男性内生肌酐清除率=

血清肌酐（μmol/L）

1.04×体重（kg）×（140-年龄）

女性内生肌酐清除率=

血清肌酐（μmol/L）

4处方审核规则建立

4.1必需的患者临床信息

2

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必需的患者临床信息是处方审核的必要条件。审核系统需要对患者基本信息、入院信息、诊断、处

方信息、检验、检查、现病史、既往史、生命体征、过敏史、女性患者妊娠/哺乳/备孕状态、是否透析、

静脉置管记录等数据进行有效整合，使得处方审核系统可进行智能审核或药师可进行人工审核。必

需的患者临床信息见附录A表A.1。

4.2处方审核规则的循证资料

制定处方审核规则主要参考的循证资料包括：药品说明书、药典、临床诊疗指南，等。检索到的文

献资料，应评估其循证级别。超说明书用药评估后执行医疗机构管理相关政策。

4.3处方审核规则

4.3.1药物适应证审核

处方审核系统根据药品说明书中的适应证信息，设置与该药品对应的可能诊断（ICD-10）。医师

开具处方时，系统自动获取患者诊断，与所开药品对应的适应证进行比对，若不符，则警示该药品适应

证与患者诊断不符。案例见附录B.1。

4.3.2药物禁忌症审核

处方审核系统根据药品说明书禁忌症信息，设置与该药品禁忌症对应的可能诊断。医师开具处方时，

系统自动获取患者诊断或自动关联检验检查结果，与所开药品所对应的禁忌症进行比对，若与之相符，

则警示患者有使用该药品的禁忌症。案例见附录B.2。

4.3.3药物用法用量审核

药物单次剂量、给药频次审核

处方审核系统根据药品说明书对药品常规用法用量进行审查，有条件的机构，宜设置与该药品对应

的不同适应症下的用法用量审查规则。医师开具处方时，系统自动获取患者诊断，与所开药品对应的适

应证进行比对，相符时，系统自动获取医师开具该药物的用法用量，与系统设置的相应适应证的用法用

量进行比对，对与系统设置的药物单次剂量、给药频次不符的处方予以警示，并注明药品说明书载明的

推荐剂量、给药频次。案例见附录B.3。

药物配制浓度审核

处方审核系统根据药品说明书中的药物配制浓度信息，设置该药品对应的浓度范围。医师开具处方

时，系统自动获取处方中药品的剂量与溶媒量，计算配制浓度，与系统设置的浓度范围进行比对，若不

符，则对系统设置浓度范围以外的配制浓度予以警示，并注明药品说明书中载明的药物配制浓度。案例

见附录B.4。

给药途径审核

3

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处方审核系统根据药品说明书中的给药途径信息，设置该药品对应的给药途径。医师开具处方时，

系统自动获取处方中药品的给药途径，与系统设置的给药途径进行比对，若不符，则对系统设置以外的

给药途径予以警示，并注明药品说明书中载明的给药途径。案例见附录B.5。

用药疗程审核

处方审核系统根据药品说明书中的用法用量信息，设置用药疗程。

住院医嘱：医师开具药品医嘱后，系统记录该医嘱开始时间。对于已设定停止时间的医嘱，系统根

据医嘱起止时间计算用药天数，与处方审核系统中设置的用药疗程进行比对；对于未设定停止时间的医

嘱，在其他任何医嘱开具之时，系统根据任何医嘱的开具时间与未停医嘱之间的时间差值，计算用药天

数。对于用药天数超过疗程未停止的医嘱予以警示。

门诊处方：系统根据处方中药品总剂量和用法用量计算给药天数，或从处方中直接获取处方天数，

与处方审核系统中设置的用药疗程进行比对，对于超过疗程的处方予以警示。

案例见附录B.