DB13/T 1283.5-2010 医学影像学诊疗技术标准 第5部分 脑血管疾病医学影像学诊疗技术指南

ICS11.040

C43

DB13

河北省地方标准

DB13/T1283.5—2010

医学影像学诊疗技术标准第5部分:

脑血管疾病医学影像学诊疗技术指南

Technicalstandardfordiagnosesandtherapyofmedicalimagingpart5:

guidelinesondiagnosisandtreatmentofthecerebrovasculardiseasesinmedicalimaging

2010–09–22发布2010–10–10实施

河北省质量技术监督局发布

DB13/T1283.5—2010

目次

前言................................................................................IV

引言.................................................................................V

1范围..............................................................................1

2闭塞性脑血管疾病..................................................................1

2.1定义与病理生理................................................................1

2.2影像学检查....................................................................1

2.2.1影像学检查目的............................................................1

2.2.2影像学检查技术............................................................2

脑血管造影............................................................2

CT扫描技术............................................................2

.1常规CT扫描技术...................................................2

.2....................................................................3

.3CT灌注扫描技术....................................................3

MRI技术...............................................................4

.1常规MRI技术......................................................4

.2磁共振动脉成像（MRA）.............................................4

.3磁共振静脉成像（MRV）.............................................4

.4磁共振波谱成像（MRS）.............................................5

.5磁共振扩散加权成像（DWI）.........................................5

.6磁共振灌注成像（PWI）.............................................5

2.3溶栓治疗......................................................................6

2.3.1介入性医学影像学治疗技术..................................................6

2.3.2CT/MRI引导下的血肿针吸术................................................6

2.4各种脑血管疾病的医学影像学表现................................................6

2.4.1脑梗死....................................................................6

大脑中动脉(MCA)闭塞脑梗死.............................................6

.1急性..............................................................6

.2亚急性............................................................6

.3慢性..............................................................7

大脑后动脉(PCA)闭塞脑)梗死.............................................7

大脑前动脉(ACA)闭塞梗死...............................................7

小脑和脑干梗死........................................................7

基底动脉闭塞脑梗死....................................................7

2.4.2出血性脑梗死..............................................................8

2.4.3弥漫性脑低氧/缺氧状态.....................................................8

2.4.4脑层状坏死................................................................8

I

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2.4.5Moyamoya病................................................................8

2.4.6高血压脑病................................................................9

2.4.7静脉栓塞..................................................................9

2.4.8与年龄相关性脑血管改变...................................................10

2.4.9颅外动脉疾病.............................................................10

2.4.10动脉夹层................................................................10

2.4.11儿童脑梗死..............................................................11

3非闭塞性脑血管疾病...............................................................11

3.1脑实质内出血.................................................................11

3.1.1计算机体层摄影（CT）.....................................................11

3.1.2磁共振成像（MRI）........................................................11

超急性期.............................................................11

急性期...............................................................11

亚急性期.............................................................11

慢性期...............................................................12

3.2脑外出血.....................................................................12

3.2.1计算机体层摄影（CT）.....................................................12

蛛网膜下腔出血（SAH）................................................12

硬膜下和硬膜外出血...................................................12

3.2.2磁共振成像（MRI）........................................................13

蛛网膜下腔出血（SAH）................................................13

硬膜下和硬膜外血肿...................................................13

3.3高血压脑出血.................................................................13

3.4胚基质出血...................................................................14

3.5动脉瘤.......................................................................14

3.5.1大脑前交通动脉动脉瘤.....................................................14

3.5.2大脑后交通动脉动脉瘤.....................................................15

3.5.3大脑中动脉动脉瘤.........................................................15

3.5.4基底动脉顶部动脉瘤.......................................................15

3.5.5幕下脑动脉瘤.............................................................15

3.5.6多发脑动脉瘤.............................................................15

3.5.7巨大的脑动脉瘤...........................................................15

3.5.8外伤后脑动脉瘤...........................................................15

3.6脑血管畸形...................................................................16

3.6.1脑动静脉畸形（AVM）......................................................16

3.6.2脑动静脉瘘（AVF）........................................................17

3.6.3脑静脉血管瘤（也称进展性脑静脉异常，脑静脉畸形）.........................17

3.6.4脑海绵状血管瘤...........................................................17

3.6.5脑毛细血管扩张症.........................................................18

3.6.6脑短暂性血管畸形.........................................................18

3.6.7其它.....................................................................18

参考文献............................................................................19

II

DB13/T1283.5—2010

前言

本标准按照GB/T1.1－2009给出的规则起草。

DB13/T1283《医学影像学诊疗技术标准》分为21部分；

——第1部分：X线照片阅读原则与诊断报告书写指南；

——第2部分：CT图像阅读原则与诊断报告书写指南；

——第3部分：图像阅读原则与诊断报告书写指南；

——第4部分：医学影像学对比剂应用指南；

——第5部分：脑血管疾病医学影像学诊疗技术指南；

——第6部分：X射线计算机断层摄影装置（CT）应用质量等级评定技术规范；

——第7部分：医用磁共振成像系统应用质量等级评定技术规范；

——第8部分：肝癌介入性放射学治疗规范。

……

本部分为DB13/T1283的第5部分。

本部份由河北省医学影像学质量管理与控制中心提出。

本部分由河北省卫生厅科教处、医政处组织部署和指导。

本部分由河北省卫生厅归口。

本部分起草单位：河北省卫生厅科教处、医政处、河北省医学影像质量管理与控制中心、河北省计

量科学研究所、河北医科大学第二医院。

本部分主要起草人：刘怀军、王藏海、冯平勇、蔡宗霖、焦金海、赵瑜、江建明、彭伟、杨忠来、

钱卫国、吕建波、郑历明、杨桦、汪国石、李彩英、耿左军、刘增品、全冠民、杨冀平、李晖、杨飞、

曹丽君。

III

DB13/T1283.5—2010

引言

脑血管疾病是严重威胁广大人民身体健康的多发病和常见病。早期诊断早期治疗和规范化、程序化

及科学化的医学影像诊疗技术是提高本病治愈率和减少致残率的重要环节。医学影像学技术和计算机技

术的飞跃发展带动了本病的诊疗水平的提高。为规范医学影像学对本病的诊疗技术，特制定本指南。

IV

DB13/T1283.5—2010

医学影像学诊疗技术标准第5部分:

脑血管疾病医学影像学诊疗技术指南

1范围

本标准程序化了闭塞性和非闭塞性脑血管病的影像检查先后顺序的步骤，提出了影像检查方法选择

的科学性，列出了上述脑血管病的影像学特点的诊断标准。

本标准适用于医院、卫生院等各级医疗卫生单位的医学影像学专业和相应的临床医学工作者。

2闭塞性脑血管疾病

2.1定义与病理生理

a)闭塞性脑血管疾病是由于各种原因所引起的局部或弥漫性脑血流降低而导致的脑疾病。

b)脑缺血分可复性和不可复性。当脑血流量低于某特定阈值时，缺血的脑组织成为不可逆性梗死。

c)缺血可累及终末动脉供血区或边缘（分水岭）区。这些区域在主要动脉供血区之间，有终末微

血管系统供血。其供血区常由于血栓和动脉粥样硬化性疾病而受累，分水岭区常由于缺氧性脑

病而受损。有学者称为分水岭脑梗塞。

d)除了典型区域外，部分还可表现为选择易感性脑组织受累，即灰质构成的区域最先受脑血流减

低的影响。

e)闭塞性脑血管疾病的分期

TIA：

1)超急性期：发病6小时以内

2)急性期：发病6小时－3天

3)亚急性期：发病3天－3个月

4)慢性期：发病3个月以上

f)脑梗死的临床过程又可为稳定性或不稳定性（患者可有症状改善或恶化）。

g)完全脑梗死是指受累血管区全部脑功能受累；不完全脑梗死是指受累区部分脑功能丧失。

h)脑血管源性水肿继发于动脉内皮细胞损伤。导致不完整的毛细血管促进水和血浆向细胞外间隙

漏出，形成水肿。血管源性水肿最早见于梗死后3－6小时左右。当脑血流量降低40％－70％

时细胞死亡，血管闭塞数分钟后就不可逆损伤，细胞膜的改变导致水分子进入细胞内（细胞毒

性水肿）。当脑血管内血栓溶解后血流即部分或全部恢复，并可导致正常血压状态的脑出血。

2.2影像学检查

2.2.1影像学检查目的

——检出一过性脑血管痉挛（TIA）。

——检出脑梗死灶及判断梗死范围（还可能分别划定梗死的核心、半暗带以及水肿区）。

——检出出血性梗死，避免不必要的溶栓治疗。

——判定除脑缺血外所引起患者症状的其他原因（有报道称，约10％的中风是由于血管闭塞以外

1

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的原因引起）。

——排除其它脑疾病。

2.2.2影像学检查技术

脑血管造影

a)脑血管造影（CCA）提供的信息包括解剖学方面（包括血管闭塞和狭窄及其程度）和生理方

面（包括循环时间和侧支循环的建立的评估）两种情况。

b)脑梗死的血管造影基本表现：

1)血管闭塞

2)动脉血流减慢/循环时间延长/动脉排空延迟/静脉系统异常等。

3)逆行血流和无灌注区

4)动静脉短路/静脉早期显影

5)占位效应

6)静脉系统栓塞和静脉系统脑栓塞。

c)持续血管扩张、毛细血管染色及静脉早期显影也可见于出血性梗死。“过度灌注”用于描述梗

死区的血流增加（对比剂量增加）。

d)碘对比剂对中风患者可有不良影响。但目前因使用DSA设备，分辨率高、造影导管较细、较

软的亲水导丝、非离子型碘对比剂等，可使碘对比剂并发症发生率降至1.5％，死亡率低于

0.3％（国外资料）。

e)脑梗死患者的血管造影检查范围应从颈血管开始，包括全脑的动、静脉系统，对血管狭窄的评

价标准依据北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）。在颈动脉造影时，每侧颈总动脉

分叉部位至少应拍照2－3个体位，以充分显示其真正的解剖结构。根据狭窄最严重的位置计

算狭窄的程度。狭窄程度的计算以最狭窄位置的管径（N）除以颈总动脉球远端的正常颈内动

脉管径（D）。狭窄百分率的计算如下：[1-(N/D)]×100％。狭窄小于70％时通常认为不会有

血流动力学的明显异常，故可不需手术治疗。

f)颈内动脉内膜切除术的适应证：新发症状，包括TIA和小梗死（腔隙性梗死）、血管造影证

实狭窄程度70％－99％。

DWI阳性病人中，症状持续时间超过60min，单纯言语及运动障碍的发生率明显高于DWI阴

性患者；DWI阳性患者TIA反复发作的发生率低于DWI阴性患者；TIA患者单纯感觉障碍在DWI

阳性组与DWI阴性组的发生率无明显差异。

CT扫描技术

.1常规CT扫描技术

——脑梗死在24小时之内，CT检查可不被发现，一天后的CT敏感性明显增高。因此，常规CT并非

鉴别脑梗死与TIA的理想方法。但CT是检出脑出血的较好方法。CT脑灌注扫描有时可以检测

出超早期脑缺血或脑梗塞。

——全身溶栓的禁忌证包括：脑出血、颅内占位效应、大脑中动脉供血区33％以上区域脑实质低

密度和脑沟、脑池变窄或闭塞。

——脑中风90分钟以内接受全身溶栓治疗预后较好。但是，如果仅对这些患者行CT检查，则部

分TIA的患者可能也会接受溶栓治疗，有继发脑出血的危险性，医生需要高度重视，科学地

选择检查方法。

——脑梗死的低密度是由于组织内水分增多。发病后3－5天密度最低。发病一周内梗死区成楔形，

2

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其尖端指向深部脑结构。急性和亚急性早期的梗死可有轻度占位效应，以后逐渐加重至梗死2

－3周均表现最明显，随后逐渐减轻。水肿和占位效应一般可在三周后消失。

——CT图像上仅5％－10％的脑梗死最初有出血表现。多数脑出血性梗死是由缺血性梗死转变而

来。大部分学者认为：动脉内血凝块自溶后，血管突然再灌注发生损伤是转变为出血性梗死的

主要原因。

——脑梗死早期CT表现与闭塞的血管部位等因素有关。40％的脑梗死患者首次常规CT检查结果

可正常。这些患者都可在24小时内转变成CT可以检出的病变。

a)大脑中动脉（MCA）梗死早期CT表现：

1)病侧壳核和苍白球的轻度低密度（豆状核征消失）

2)病侧岛叶皮质及其深部白质的低密度（岛叶低密度征）

3)病侧大脑中动脉高密度（由于腔内血栓和栓子或粘稠的慢血流所致）

4)邻近的脑沟消失

5)病侧灰白质界限消失

b)大脑前动脉（ACA）梗死占1％左右：多数ACA梗死可合并大脑中动脉梗死或继发大脑镰下

疝，CT表现是额叶内、上部低密度，向上可延伸至顶叶。

c)大脑后动脉（PCA）梗死是继颈内动脉和大脑中动脉脑梗死之后最常见的脑梗死。PCA梗死

最常见表现是颞叶内侧面的脑质低密度和脑沟脑裂相应变窄或闭塞。

d)基底动脉血栓没有其他部位梗死常见，但后果严重。许多患者常因无特异性症状和体征，诊断

被延误。早期血管内溶栓预后较好。CT常见表现是基底动脉呈“塑形”状（血管高于正常时

的密度）高密度，脑动脉供血区或脑干出现低密度病灶。后循环梗死的出血性转变较其他部位

脑梗死少见。

.2

——CTA常用于检查颈动脉分叉和颅内动脉瘤，需要静脉内注射大剂量碘对比剂（3－5ml/s,总

量60－100ml），一般在注射碘对比剂20－30秒后采集图像。此种检查的缺陷是必须使用

碘对比剂。

——CTA也可用于急性中风患者的检查。中风患者的检查区域是Willis环及以上部分。

.3CT灌注扫描技术

——平扫和增强CT相减可得出相对脑血容量（rCBV），易于检出脑血流低灌注区。这些低灌注

区与闭塞的血管供血区相一致。灌注减低的区域（而非消失的区域）可能代表脑组织的半暗

带（半暗带的脑血流常减低20％－40％）。半暗带的研究与实际意义很重要，早期干预治疗

可使休克状态的脑细胞恢复。

——灌注曲线的达峰时间参数可显示90％以上大面积的梗死，可早于常规CT显示形态和密度异

常的时间。达峰时间的延迟代表低灌注存在。rCBV可依以下公式计算：rCBV＝组织强化峰

值/上矢状窦强化峰值。

——灌注CT是碘对比剂“首过”方法，当碘对比剂首次到达靶区时，可以很容易地得到达峰曲

线。此曲线下的面积与rCBV平行。在一个较大的血管上（多数情况下是MCA）选一个兴趣

区，可得第二次碘对比剂达峰曲线，将其与rCBV曲线整合，可计算相对脑血流（rCBV）。

当已知rCBV时，又可计算平均通过时间（MTT）。

——计算公式：rCBF＝rCBV/MTT。CT和MRI都用这三个指标评价脑灌注，脑梗死时三个指标

都改变。CT灌注在90％以上的梗死病例均有rCBV的改变。

——研究发现MTT对缺血最敏感，显示的缺血范围也最大；rCBF次之，rCBV25％表现正常。

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因此可采用MTT和rCBF图来发现病变，而用rCBV鉴别梗死和可恢复组织即半暗带组织。

——联合观察rCBF与rCBV可判断缺血脑组织可否恢复。半暗带组织特点为rCBF下降，而rCBV

因脑组织自身调节机制而保持正常或略高；而梗死组织则rCBF、rCBV均下降。

——伪彩编码图可观察灌注参数变化程度并判断病灶范围。伪彩编码图像是此项技术的很重要技

术指标，可以增加图像的分辨。

——CT灌注扫描可检出大的梗死，最早在发病后30min显示脑缺血，脑干和腔隙性梗死有时可

能漏诊。是近年来广泛开展的新技术。

MRI技术

.1常规MRI技术

a)MRI对急性脑梗死的检出率明显优于CT。约80％的脑梗死可在发病24小时内显示。

b)注射对比剂（钆鳌合剂）可以增加MRI的敏感性。

c)常规的SE序列和FSE序列有时不易检出脑梗死合并的出血，常需要采用EPI序列或GRE序

列，其对出血产物的磁敏感性伪影显示的更加清楚。常用的成像序列如SWI序列。

d)急性脑梗死的早期MRI表现：

1)正常的血管流空信号消失。

2)脑沟变窄或闭塞。

3)FLAIR像血管信号增高。

4)血管内强化征：是指增强的T1WI像上血管内信号增高，是因为动脉血流缓慢所致。

5)T2WI（包括FLAIR）像对显示深部脑白质和灰质的病变更敏感。

6)PWI和DWI和FLAIR像上受累的脑皮质信号轻度增高（可在发病后3小时出现）。

7)约30％的患者在发病24小时内可有脑膜强化。

8)脑梗死后约3－4天（混合期），血管内强化和脑膜强化可同时出现，但是，相比较而言，

较早出现明显强化的病变与始终都不强化的病变比较，其预后较好。

9)发病3天后，脑膜强化减弱，随之脑实质强化加重并持续数周，甚至可以达6个月左右。

10)脑梗死在T1WI像呈等、低或稍低信号，T2WI像呈高信号。

.2磁共振动脉成像（MRA）

——MRA对显示血管狭窄或闭塞有很重要意义。

——有时间飞越（TOF,用/不用对比剂）技术和相位对比（PC）技术。

——2DTOFMRA对慢血流敏感，但分辨率较低。

——3D比2D技术的分辨率高，但对慢血流敏感性稍低。虽然对中央的脑血管显示较好，但对

外周血管显示欠佳。3DTOFMRA常用于评价Willis环。PC法对比较弯曲的血管有帮助。

——MRA有过度估计狭窄的倾向，因此是筛查的理想方法。

——远端的细微血流在平扫TOFMRA上不易显示。

——对比剂增强的颈部TOFMRA可使狭窄显示更清楚（建议所有颈部MRA都用这种方法）。

——用冠状位3DGRE序列可有效地评价从主动脉弓到Willis环的循环情况。

——MRA技术比较复杂，可依病情情况优化选择成像参数。

.3磁共振静脉成像（MRV）

——MRV可用2DTOF或PC技术。

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——栓塞的静脉窦在平扫T1WI上呈高信号。高信号的腔内血凝块可能叠加至MIP重组图像上类似

血管通畅的表现。可使用两个方向的MRV扫描技术。第一个方向是冠状位，可显示大部分上

矢状窦和横窦，但在这个位置上，因为上矢状窦远端和横窦近端几乎与成像的方向平行，部分

流动相关的高信号消失，常表现为正常。此时，应加用另一个方向的TOFMRV，使其成像方

向呈轻度斜矢状位，这样可以补充有用的信息。使用PC法MRV一般情况下可以更好地解决静

脉窦成像问题。可以了解脑静脉系统病变。

.4磁共振波谱成像（MRS）

——正常人乳酸不存在于正常的脑组织中（除了在出生后数小时内）。

——脑梗死时从有氧代谢转变为无氧糖酵解，可以产生乳酸峰。MRS可以检测病变区无氧糖酵解

情况，测得乳酸峰。

——多数情况下，MRS是用氢质子成像。使用长TE的MRS可显示乳酸峰，确认它的存在可将TE从

256ms变为128ms，可见到乳酸峰的倒置。MRS技术关键是质量控制。

.5磁共振扩散加权成像（DWI）

——DWI能提供脑生理信息。当脑血流灌注停止后，钠钾泵的改变导致细胞内水的异常聚集和细

胞外液水分子随机运动受限。

——EPI技术适合行DWI检查。两个扩散敏感梯度改变了水（主要是细胞外间隙的）中氢质子的

相位，当水自由运动时，其信号可轻度减低。在GRE或SEEPI序列中加入扩散敏感梯度增加

了对水分子扩散运动受限的敏感性。当水分子运动正常时，质子的随机运动造成的失相位使信

号减低。质子运动受限时信号增高，故在DWI上梗死呈高信号。

——动物实验和临床已经证实，DWI可显示数分钟到1小时内的脑梗死，远早于常规MRI。因此，

如果考虑使用抗凝或溶栓治疗，DWI一般可满意地区别梗死与TIA。

——单方向和全方向DWI上的异常，可反映水分子运动受限，也可是长T2的叠加效应。但在ADC

图上可去除T2的叠加效应。所以，ADC图也非常必要的。在DWI图上显示梗死比ADC图

容易，为了评估T2叠加在DWI上的作用，应观察ADC图（梗死为低信号区）。方法是先看

DWI图像，然后再在ADC图像上与之相对应区域确定梗死的存在。

.6磁共振灌注成像（PWI）

——PWI是显示超急期脑梗死的最可靠方法，因为脑梗死的最早病理生理改变是血流减少或消失。

——PWI在检出超急性期脑梗死方面可能比DWI更敏感。

——PWI提供大脑微血管结构的信息。

——用高压注射器注入常规剂量的对比剂，随后1分钟内每2秒采集一次动态SEEPI或GRE图

像。

——SEEPI序列可更好地显示较小的血管（毛细血管水平），而GRE序列显示较大的血管。

——需要强大的后处理功能将逐像素分析的结果转变为灌注图以利于解读。

——因对比剂在首次通过时有少量外漏，所以不是最佳的方法。将血液中的质子给予自旋标记，

有可能得到更可信的rCBF。

——低灌注区代表可能有或无梗死，因此有半暗带的概念：灌注减低而DWI正常。而梗死的核心

区则低灌注合并DWI高信号。

——梗死的最终体积介于DWI异常与PWI异常范围之间。

PWI联合DWI可以明显地提高对超急性期脑梗死的检出率，最近也有学者应用TWI技术检测脑缺血病

变。

5

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2.3溶栓治疗

2.3.1介入性医学影像学治疗技术

——介入性放射学方面，有动脉介入溶栓和静脉介入溶栓两种方法。

——溶栓的危险包括：血管破裂或穿孔、夹层及出血。也可能发生全身其他部位的出血（胸腔和

腹腔）。

——动脉溶栓的禁忌症包括：妊娠、近期手术或凝血疾病。

——前循环闭塞的溶栓时间窗是3小时，而椎基底动脉系统可以延长达6小时或更长。部分学者

认为前循环中风6小时后还可以用溶栓方法治疗，而后循环中风则在12小时溶栓都可有益处。

这些研究结果可能是由于确实存在某种“生理性时间窗”的机制，而这个生理性时间窗与传

统的治疗时间窗之间存在着差别。不管血管疾病是否符合传统的治疗时间窗，检出真正对溶

栓治疗有效的患者是非常必要的。

——在溶栓过程中，如果能使微导管的顶端抵达血凝块则溶栓的效果最好。

——血栓溶解后常能发现血管狭窄并判断狭窄程度。神经放射学家使用血管成形术和支架以扩张

和治疗这些狭窄之处。

2.3.2CT/MRI引导下的血肿针吸术

2.4各种脑血管疾病的医学影像学表现

2.4.1脑梗死

大脑中动脉(MCA)闭塞脑梗死

——约75％大脑梗死由MCA病变造成。

——颈总动脉和颈内动脉的粥样硬化斑块栓子是MCA闭塞的最常见原因。

——MCA梗死患者发病12小时内约50％－60％的CT常是阴性的。

——CT检查的重要性在于确定有无出血的存在，以决定是否采取溶栓或保守治疗。

.1急性

——约80％的MCA梗死在24小时内可被MRI检出。

——早期MCA梗死CT平扫征象（＜24小时）：MCA高密度、豆状核轮廓“消失”及岛叶皮质

界限消失。

——最先出现的征象是血管内强化征，见于发病后2小时，可能是由于缓慢流动的动脉血形成的

高信号。FLAIR上也可非常清楚地见到血管信号增高。

——发病后3天有30％的患者可见梗死区的脑膜强化。

——梗死后3小时皮质水肿（高信号、增厚及灰白质界限不清），在PDWI和FLAIR显示更清楚。

.2亚急性

——CT检出MCA亚急性梗死的敏感性一般超过90％。

——发病3天后占位效应增加，CT显示楔形低密度区累及灰质和白质。

——脑回样强化（可能反映过度灌注）出现于发病后