DB13/T 1283.2-2010 医学影像学诊疗技术标准 第2部分 CT 图像阅片原则与诊断报告书写指南

ICS11.040

C43

DB13

河北省地方标准

DB13/T1283.2—2010

医学影像学诊疗技术标准第2部分：CT

图像阅读原则与诊断报告书写指南

Technicalstandaredfordiagnosesandtherapyofmedicalpart2:readingprinciple

andguidelinesonwritingreportinCT

2010-09-22发布2010-10-10实施

河北省质量技术监督局发布

DB13/T1283.2—2010

目次

前言...............................................................................III

引言................................................................................IV

1范围..............................................................................1

2概述..............................................................................1

3计算机断层扫描（CT）阅片原则与报告书写规范........................................2

3.1头部及颈部....................................................................2

3.1.1颅脑......................................................................2

阅片内容与流程........................................................2

重要的测量数据........................................................4

3.1.2垂体......................................................................6

阅片内容与流程........................................................6

重要的测量数据........................................................7

3.1.3颞骨岩部..................................................................8

阅片内容与流程........................................................8

重要的测量数据........................................................9

3.1.4眼眶.....................................................................10

阅片内容与流程.......................................................10

重要的测量数据：.....................................................11

3.1.5鼻窦.....................................................................12

阅片内容与流程.......................................................12

重要的测量数据.......................................................13

3.1.6颈部软组织...............................................................14

阅片内容与流程.......................................................14

重要测量数据.........................................................15

3.2胸部.........................................................................16

3.2.1胸部器官.................................................................16

阅片内容与流程.......................................................17

重要测量数据.........................................................18

3.3腹部.........................................................................19

3.3.1上腹部器官...............................................................19

阅片内容与流程.......................................................20

重要的测量数据.......................................................21

3.3.2肝.......................................................................23

阅片内容与流程.......................................................24

重要的测量数据.......................................................25

3.3.3胰腺.....................................................................26

I

DB13/T1283.2—2010

阅片内容与流程.......................................................27

重要的测量数据.......................................................29

3.3.4肾.......................................................................30

阅片内容与流程.......................................................30

重要的测量数据.......................................................31

3.3.5肾上腺...................................................................33

阅片内容与流程.......................................................33

重要的测量数据.......................................................34

3.3.6女性盆腔.................................................................35

阅片内容与流程.......................................................35

重要的测量数据.......................................................36

3.3.7男性盆腔.................................................................37

阅片内容与流程.......................................................38

重要的测量数据.......................................................39

3.4脊柱.........................................................................40

3.4.1颈椎.....................................................................40

阅片内容与流程.......................................................40

重要的测量数据.......................................................41

3.4.2胸椎.....................................................................42

阅片内容与流程.......................................................42

重要的测量数据.......................................................43

3.4.3腰椎.....................................................................44

阅片内容与流程.......................................................44

重要的测量数据.......................................................45

参考文献............................................................................47

II

DB13/T1283.2—2010

前言

本标准按照GB/T1.1－2009给出的规则起草。

DB13/T1283《医学影像学诊疗技术标准》分为21部分；

——第1部分：X线照片阅读原则与诊断报告书写指南；

——第2部分：CT图像阅读原则与诊断报告书写指南；

——第3部分：图像阅读原则与诊断报告书写指南；

——第4部分：医学影像学对比剂应用指南；

——第5部分：脑血管疾病医学影像学诊疗技术指南；

——第6部分：X射线计算机断层摄影装置（CT）应用质量等级评定技术规范；

——第7部分：医用磁共振成像系统应用质量等级评定技术规范；

——第8部分：肝癌介入性放射学治疗规范。

……

本部分为DB13/T1283的第2部分。

本部份由河北省医学影像学质量管理与控制中心提出。

本部分由河北省卫生厅归口。

本部分起草单位：河北省计量科学研究所、河北省医学影像质量管理与控制中心、河北医科大学第

二医院、河北省疾病预防控制中心。

III

DB13/T1283.2—2010

引言

为不断地提高医学影像学的诊疗技术水平和提高工作质量，特制定医学影像学图像照片要求、阅读

原则及诊断报告书写规范。

IV

DB13/T1283.2—2010

医学影像学诊疗技术标准第2部分：CT

图像阅读原则与诊断报告书写指南

1范围

本标准规定了全身各部分CT阅片及CT报告书写的先后顺序和操作步骤，观察和描述的具体项目内

容，列出了CT图像测量方法的正常值，CT报告书写的描述用词的应用规范。

本标准适用于医院、卫生院等各级医疗卫生单位的医学影像学专业和相应的临床医学工作者。

2概述

——CT的图像信息很丰富，如何科学地识别、阅读、分析研究这些信息确实是一件极为重要的事；如

何书写和描述CT诊断报告，也极需规范。

——遵照阅片原则和阅片流程阅读图像是提高医学影像学诊断水平和医疗质量的基本条件。

——书写一份非常规范的CT诊断报告必须有书写报告的原则与要求。

——对当前的CT诊断报告，阅读者能通过阅读而闻到书写者呼吸的声音,就是一份好的诊断报告。

——规范的CT诊断报告其内容应包括：

a)CT扫描部位、扫描方式、扫描条件（参数）、扫描基准线、层厚、层间隔、螺距等技术

参数。

b)对比剂的应用与否，对比剂的种类、给药方式、给药剂量。

c)图像内容的阅读与描述：

1)①靶器官（部位）整体发育情况，正常解剖学结构和信息测量。

2)②病变⑴部位⑵形态⑶数目⑷毗邻关系⑸密度a.低密度b.高密度c.等密度d.混合密

度⑹强化效果与评价⑺边缘⑻水肿⑼软硬度⑽有无引流/供血血管⑾占位效应⑿病灶大小

——在描述时，应先由外向内或自上（头侧）向下（足侧）的顺序进行阅读。并通过采用比较影像

学的方法进行分析。也可以采用对照和对比的方法进行研究。

——比较医学影像学是指：

a）阅读图像时要采用双侧器官进行形态、结构、密度、大小、边缘等的相互比较（如两侧

大脑半球、两侧肺脏、两个心室或心房、两侧肾及肾上腺、两侧精囊腺、两侧甲状腺、

两侧眼眶、两侧乳腺、两侧卵巢等）；

b）正常与正常者相比较（多指同龄人）；

c)正常与变异相比较；

d)正常与异常相比较；

e)病变间相比较，如胶质细胞瘤与其他肿瘤相比较有何不同，环状强化的比较鉴别诊断，环

壁的比较（转移瘤、脓肿）；

f)强化相与平扫相比较；

g)病变演变过程的动态影像学资料相比较；

h)不同的成像设备所获得的影像资料相比较；

i)还有一些比较学研究内容也算此范畴，如脑垂体的比较解剖学研究。

1

DB13/T1283.2—2010

——在诊断报告中还涉及到对比和对照及相同性、相近性、近似性等关键词的使用。

a)对比指两种物质的大小、高低和质的不同。

b)对照是指两个或两组以上的资料、数据相对照进行分析研究。

c)相近和相似不等于是相同。

d)这些差别就是要靠科学的阅读、分析与研究，认真进行比较，才能发现。

——描述的语言应规范，用词准确，多用形容词、量词和数词。

——段落大意清楚，标点符合规范。

——诊断意见应分出级别，即一级诊断一个和二级诊断1—2个。

总之，医学影像学诊断报告的书写是一个专门的课题，应该给予深入地研究和规范。医学影像学医

师必须了解这些内容和方法才能不断地提高医疗质量。

3计算机断层扫描（CT）阅片原则与报告书写规范

3.1头部及颈部

3.1.1颅脑

——以××线为基线，层厚××cm，层间隔××cm。

——颅骨形态与密度无异常改变。

——两侧大脑半球对称，密度未见异常。脑灰、白质发育如常，脑室旁脑白质无异常密度。

——中线结构居中。

——脑室系统大小、形态、密度、位置均未见异常改变，脉络丛组织清楚，无病理性钙化。

——脑沟、脑裂及脑池无异常密度，形态如常，无受压变形、增宽或变窄。

——未见颅压增高征象。

——基底神经节及内囊、胼胝体和丘脑均未发现异常改变。

——小脑密度均匀。脑干形态与密度如常。

——两侧内听道无扩张。

——眼眶及内容物未见异常改变。

——鼻窦发育良好，密度均匀，骨壁完整。

——蝶鞍大小形态如常，鞍内密度无异常。

——颅脑三维重组图像无异常发现。

印象颅脑CT图像正常

阅片内容与流程

大脑纵裂*位于中线

*无移位

*大脑镰：

-宽度

-密度(无钙化)

皮层的脑沟*大脑和小脑：

-形状

-沟的数量

-沟的宽度

-无增宽

-无局部变窄或增宽

2

DB13/T1283.2—2010

-边界清晰的脑池和皮层标志

-是否对称—无增加或减少的脑沟结构

大脑皮层*宽度(厚度)

*分布(无异位组织)

*有无异常团块样分布或巨脑回、小脑回

*密度(如下)，无钙化或出血

*在大脑皮质和颅板之间无异常的液体聚集(凸或凹)

*无增大或减小的脑回

*脑回数目正常

脑室*形状(特别是第四脑室的形态，是否为马蹄形)

*大小与年龄匹配(如下)

*对称(无单侧或局部扩张)

*脉络丛钙化(大小、形态、位置)

*无颅压增高的征象(例如：脑沟消失、变窄或脑室的单侧扩张)

白质*密度(均匀，特别在脑室周围如下)

*无低密度区域(局限的、腔隙的或弥散的)

*无高密度改变(钙化、出血)

*与皮层相关的正常宽度

*有无白质稀疏改变

基底神经节、*位置

内囊和外囊、*大小

丘脑*轮廓

*密度

胼胝体*结构

*形态

*大小

*厚度

*密度

脑干*形状(两侧大脑脚是否对称)

*密度(均匀的)

*无局部的异常

小脑*大体形状(对称)

*皮层(宽度，沟型)

*白质(密度均匀，小脑白质树形状如常)

颅内血管*走行

*宽度

*血管内密度(是否增高)

*无异常的扩张

*有无钙化

*无畸形的血管

蝶鞍和垂体*大小(如下)

*结构

*密度

*边界

*鞍背与前床突形状与密度

*鞍旁结构

颞骨岩部*桥小脑角区：

-宽度和内耳道的骨性部分对称(如下)

-脑脊液间隙对称和大小未见异常，无肿块

3

DB13/T1283.2—2010

*乳突气房，乳突窦(形态、边缘、密度)

-解剖

-气腔形成

-边界(壁厚，无间断的平滑轮廓)

-无肿块

-无液体密度的浑浊化

-毗邻关系

*耳蜗和半规管：

-解剖

-结构

-边缘平滑

-外耳道(有无闭塞及堵塞物)

颅骨*形状

*轮廓(光滑、锐利、无膨胀或骨质的突出、无溶骨或成骨区)

重要的测量数据

正常CT值：灰质白质

*平扫（平均值）：39Hu32Hu

*增强（平均值）：41Hu33－35Hu

(每个数值的偏差±2Hu[hounsfieldunits])

皮质和白质之间的CT值相差：大约7Hu

1侧脑室体部指数：

*B/A＞4=正常

2侧脑室前角：(Monro孔水平)

*40岁以下：＜12mm

*40岁以上：＜15mm

3第三脑室的宽度：

*儿童＜5mm(婴儿稍宽)

*60岁以下成人＜7mm

*60岁以上成人＜9mm

4眼静脉的宽度：

*3－4mm

5视神经(轴位)：

a眼球后节段：5.5mm±0.8mm

b最狭窄的位置(约在眼眶中央部位)：4.2mm±0.6mm

6眼球的位置：

*眼球的后缘在颧骨间线后9.9mm±1.7mm处

垂体：矢状重组图像垂体的高度：2－7mm

注：在以下情况，标准大小有变化：

-妊娠期：为12mm

-青春期：女性为10mm，男性为8mm

内耳道：5－10mm(平均7.6mm)；两侧相差应该在1mm之内，但要注意窗口技术

的选择

4

DB13/T1283.2—2010

2

1

3

侧脑室体部层面轴位CT图像侧脑室前角及第三脑室层面轴位CT图像

5a

4

眼静脉层面轴位CT图像视神经层面轴位CT图像

5

DB13/T1283.2—2010

5b

6

视神经层面轴位CT图像眼球层面颅脑轴位CT图像

3.1.2垂体

——蝶鞍大小、位置和形态无异常。鞍底部和各壁的边缘光滑、界限清楚。

——垂体位置、形状和大小无异常。增强扫描前后垂体密度均匀。其内没有局限性低密度或高密度

区。——垂体柄无移位。漏斗居中且大小未见异常。

——视交叉和蝶鞍上的脑脊液间隙未见异常。海绵窦、颈内动脉和颈动脉虹吸部分无异常改变。

——所见脑实质无异常改变。

——蝶窦气化发育良好，腔内密度无异常，窦壁光滑无粘膜肥厚。蝶窦顶壁规整。

印象垂体CT扫描图像正常

阅片内容与流程

蝶鞍*位置

*形状(U状)

*正常大小、无扩大及破坏的壁

*底及壁厚度无异常

*边缘光滑锐利

垂体*位置：

-位于蝶鞍的中心

*形状：

-豆形

-上缘笔直或稍微内凹(外凸情况只发生在青春期或妊娠期)

*大小(如下)

*密度：

-平扫垂体密度均匀

-均匀强化

-垂体内无局限性的高密度或低密度区

漏斗*位置(居中)

*大小

视交叉*位置

*大小(如下)

*对称

*视神经的走行

6

DB13/T1283.2—2010

蝶鞍上的脑脊液*形状(对称)

间隙(交叉池)*宽度(无局限性狭窄)

海绵窦*形状(对称)

*密度(是否均匀)

*大小

*无浸润

颈内动脉*大小(粗细)

(虹吸部)*走行

*密度

*两侧是否对称

颅脑*颞叶

*下丘脑

*第三脑室底

*视交叉部

蝶窦*边缘：光滑、正常的宽度(特别是顶部)，轮廓

*气腔形成

重要的测量数据

1垂体：

a高度(在正中冠状面)：2－7mm

注：标准大小在以下时间内有变化：

*妊娠期：为12mm

*青春期：女孩为10mm，男孩为8mm

b宽度(在冠状面上的横向长度，分娩年龄的女性)：

12.9mm±1.6mm

在冠状面上的垂体的面积(高度×宽度，分娩年龄的女性)：

93mm2±1.6mm2

2视交叉：

*冠状位：a，宽度9－18mm；b，高度3－6mm

*轴位：c，宽度12－27mm；d，深度4－9mm

3垂体柄：

*＜4mm

2b

2d2c

3

2a3

1a

1b

颅脑冠状面CT图像颅脑轴位CT图像

7

DB13/T1283.2—2010

3.1.3颞骨岩部

——颞骨岩部发育良好而且双侧对称。骨皮质边缘光滑、完整，有正常的小梁结构。

——每侧的内耳道光滑，边界清晰，形状及宽度无异常改变。耳蜗和半规管无异常改变。前庭导水

管、面神经管无异常改变。

——乳突气房气化良好、边缘清楚、腔形态如常，骨壁厚度正常。乳突类型：气化型、板障型、硬

化型、混合型。鼓室发育好，听小骨外观无异常改变。

——双侧桥小脑角区形态无异常，桥小脑角池、脑干的形态和密度无异常。

——双侧外耳道无异常改变。

——所见颅脑部分无异常改变。

印象双侧颞骨岩部CT扫描图像正常

阅片内容与流程

颞骨岩部*结构

*形状(三角形)

*双侧对称

*轮廓(骨皮层边缘光滑、清晰)

*小梁的内部结构(无骨折线，无骨质破坏或局限性低密度或高密度区)

（低密度或高密度：病变相对于其所在组织密度减低或增高）

*颅骨(侧窦硬膜间角)边缘光滑、锐利

*厚度

内耳道*形状

*走行

*宽度(如下)

*骨的边缘(光滑、锐利）

*前庭蜗神经(脑神经Ⅷ)和面神经(脑神经Ⅶ)，如果可见：

-宽度(无左右不等)

-强化特征(无强化)

*密度

耳蜗和半规管*解剖

*结构

*边缘平滑

*鼓室：

-解剖

-形状

-边缘

-气腔形成

*听小骨(锤骨，砧骨，镫骨：存在、形状、在听骨链

的相对位置)

乳突和鼓窦*小房的解剖(窦腔、小房的形态，气化程度，房壁是

否光滑规整，卵圆窗，耳蜗和耳蜗的螺管)：

-小的、大的或大小不等的小房；正常=从窦腔到

末端的小房大小一致)

-气腔形成

-边缘(间隔厚度，轮廓平滑不间断)

-无肿块

-无异常液体或软组织密度

-密度

8

DB13/T1283.2—2010

桥小脑角区*脑干

-形状

-密度(均匀)

-大脑脚

-无局部异常

-脚间池

*前庭蜗和面神经核：

-无低密度

-无肿块

*前庭蜗神经和面神经的进入部位（在脑桥髓沟的外侧进入脑桥和延髓)

-两侧对称

*脑脊液间隙

-桥小脑角池(对称，脑脊液密度)

-无肿块

-轮廓清晰

-无血管袢

*外耳道：

-密度

-解剖

-走行

-宽度

-边界

所显示颅脑*大脑(特别是颞叶)和小脑：

的其它区域-形态

-脑沟

-清晰的皮层结构

-脑沟的宽度

-脑沟的数目

-无局部增宽或变窄

-皮质和白质的密度均匀(无高密度或低密度改变)

CSF间隙*桥前池

*第四脑室

重要的测量数据

1内耳道：

*大约5－10mm，左右侧之间的差异约为1mm

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1

乳突层面轴位CT扫描图像(内耳道轴位)中耳水平CT轴位图像(听小骨轴位)

内耳水平CT冠状面图像(内耳道冠状位)

3.1.4眼眶

——双侧眼眶对称且大小无异常，眶锥发育良好。