WS/T 500.17-2016 电子病历共享文档规范 第17部分：一般护理记录

ICS11.020

C07

中华人民共和国卫生行业标准

/—

WST500.172016

电子病历共享文档规范

:

第部分一般护理记录

17

ㅤㅤㅤㅤ

Secificationforsharindocumentofelectronicmedicalrecord—

pg

:

Part17Generalnursinrecord

g

2016-08-23发布2017-02-01实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

/—

WST500.172016

目次

前言…………………………Ⅰ

1范围………………………1

2规范性引用文件…………………………1

3术语和缩略语……………1

4文档内容构成……………1

5文档头规范………………2

5.1文档活动类规范……………………2

5.2参与者类规范………………………3

5.3关联活动类规范……………………4

6文档体规范………………6

6.1文档体章节构成……………………6

6.2诊断记录章节………………………6

6.3过敏史章节…………………………7

6.4生命体征章节………………………8

6.5四肢章节……………11

ㅤㅤㅤㅤ

6.6健康评估章节………………………12

6.7健康指导章节………………………13

6.8护理记录章节………………………14

6.9护理观察章节………………………18

6.10护理操作章节……………………19

6.11手术评估记录标志章节…………20

6.12护理隔离章节……………………22

()…………

附录资料性附录一般护理记录文档示例

A24

/—

WST500.172016

电子病历共享文档规范

:

第部分一般护理记录

17

1范围

/的本部分规定了一般护理记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。

WST500

、、、

本部分适用于电子病历中的一般护理记录的规范采集传输存储共享交换以及信息系统的开发

应用。

2规范性引用文件

。,

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,()。

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

/卫生信息共享文档编制规范

WST482

3术语和缩略语

/ㅤㅤㅤㅤ

WST482界定的术语和缩略语适用于本文件。

4文档内容构成

,。

业务文档内容构成见表1文档示例参见附录A

表1业务文档内容构成

文档构成信息模块基数

文档活动类信息1..1

患者信息1..1

创作者信息1..1

文档头

数据录入者信息0..1

文档管理者信息1..1

关联活动信息0..*

诊断记录章节1..1

过敏史章节0..1

生命体征章节1..1

文档体

四肢章节1..1

健康评估章节1..1

健康指导章节0..1

1

/—

WST500.172016

()

表续

1

文档构成信息模块基数

护理记录章节1..1

护理观察章节0..1

文档体护理操作章节0..1

手术评估记录标志章节0..1

护理隔离章节0..1

5文档头规范

5.1文档活动类规范

文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。

表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

realmCode1..1地域代码,代表中国

"CN"

,ㅤㅤㅤㅤ:

文档注册模型缺省值

teId1..1@root="2.16.840.1.113883.1.3",

yp

_

@extension="POCDMT000040"

,

文档模板编号OID其中

temlateId1..1

p

@root="00.37"

,,

文档流水号标识其中@root="0011.1.1"而具体

id1..1

,/

的值由机器生成并置于id@extension中

,

用来说明记录文档的类型其中

@code="C0004",

code1..1

@codeSstem="0011.2.4",

y

卫生信息共享文档编码体系

@codeSstemName=""

y

,:

title1..1文档标题此处为一般护理记录

effectiveTime1..1文档机器生成时间

,:

文档密级代码其中缺省值

confidentialitCode1..1

y

@codeSstem="2.16.840.1.113883.5.25"

y

,:

文档语言类型编码其中缺省值

lanuaeCode1..1

gg

@code="zh-CN"

,。

setId0..1文档集合编号用以追踪修订版次其值由系统自动产生

versionNumber0..1文档版本号

2

/—

WST500.172016

5.2参与者类规范

参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。

表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,

文档记录对象或健康保健对象其中缺省值

recordTaret1..*@teCode="RCT",

gyp

@contextControlCode="OP"

,

|--atientRole1..1患者角色其中缺省值@classCode="PAT"

p

,

住院号其中缺省值

,

|--|--id1..1@root="0011.1.12"而具体的编号置于DE01.00.014.00

/中

id@extension

,,

患者个人基本信息其中缺省值@classCode="PSN"

|--|--atient1..1

p

@determinerCode="INSTANCE"

,

患者身份证号标识其中缺省值

,

|--|--|--id0..1@root="0011.1.3"而具体的编号置于DE02.01.031.00

/中

id@extension

|--|--|--name1..*患者姓名DE02.01.039.00

,/,

|--|--|--administrativeGender-患者性别应用GBT2261.1标准代码其中

1..1ㅤㅤㅤㅤDE02.01.040.00

Code@codeSstem="00.4"

y

|--|--|--ae1..*年龄DE02.01.026.00

g

,,

提供患者服务机构其中缺省值@classCode="ORG"

|--|--roviderOranization0..1

pg

@determinerCode="INSTANCE"

,

住院机构标识其中缺省值

,

|--|--|--id0..1@root="0011.1.5"而具体的编号置于DE08.10.052.00

/中

id@extension

|--|--|--name0..1住院机构名称DE08.10.013.00

,:,

文档作者缺省值@teCode="AUT"

yp

Author1..*

@contextControlCode="OP"

|--time1..1签名日期时间

,:

|--assinedAuthor1..1指定创作者缺省值@classCode="ASSIGNED"

g

,

作者的唯一标识符其中

,

|--|--id1..*@root="0011.1.7"而具体的编号置于

/中

id@extension

|--|--assinedPerson1..1

g

|--|--|--name0..1护士姓名DE02.01.039.00

,

Custodian1..1文档生成机构信息其中缺省值@teCode="CST"

yp

缺省值:

|--assinedCustodian1..1@classCode="ASSIGNED"

g

3

/—

WST500.172016

()

表续

3

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,

表达负责临床文档内容保管维护的组织机构其中

|--|--reresentedCustodianOr-

p

1..1@classCode="ORG",

ganization

@determinerCode="INSTANCE"

,

文档保管的医疗机构标识其中

,

|--|--|--id1..*@root="0011.1.6"而具体的编号置于

/中

id@extension

|--|--|--name0..1保管机构名称

authenticator1..*护士签名

/

|--time0..1签名日期时间

|--sinatureCode0..1签名状态代码

g

|--assinedEntit0..1

gy

,,

医务人员标识其中@root="0011.1.4"

|--|--id0..1

@extension="医务人员编号"

|--|--code0..1其中,护士

@dislaName=""

py

|--|--assinedPerson

g

|--|--|--name0..1签名人姓名DE02.01.039.00

ㅤㅤㅤㅤ

5.3关联活动类规范

关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表4。

表4关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,,

父文档信息表达本文档与父文档间衍生的关系以及引用

,

relatedDocument0..*的父文档相关信息便于追踪查找更新文档的原始文档及相

关信息

,,

父文档其中@classCode="DOCCLIN"

|--arentDocument1..1

p

@moodCode="EVN"

|--|--id1..*父文档标识符

|--|--setId0..1文档集序列号

|--|--versionNumber0..1文档版本号

comonentOf1..1就诊场景

p

|--encomassinEncoun-

pg

ter

|--effectiveTime1..1就医时间

|--|--location1..1

4

/—

WST500.172016

()

表续

4

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

|--|--|--healthCareFacil-

1..1其中缺省值@classCode="SDLOC"

it

y

,,

|--|--|--|--servicePro-机构角色其中@classCode="ORG"

1..*

viderOranization@determinerCode="INSTANCE"

g

|--|--|--|--|--asOraniza-

g

1..1其中缺省值@classCode="PART"

tionPartOf

,,

|--|--|--|--|--|--who-病床号其中缺省值@classCode="ORG"

1..1

leOranization@determinerCode="INSTANCE"

g

,

其中缺省值@root="0011.1.22"具体值保存在

|--|--|--|--|--|--|--id1..1DE01.00.026.00

/中

id@extension

|--|--|--|--|--|--|--name1..1病床号

|--|--|--|--|--|--|--asOr-

,

1..*病房号缺省值@classCode="PART"

ganizationPartOf

|--|--|--|--|--|--|--其中缺省值@classCode="ORG",

1..1

|--wholeOranization@determinerCode="INSTANCE"

g

,,

|--|--|--|--|--|--|--|--病房号标识其中缺省值@root="0011.1.21"具

1..1DE01.00.019.00

体值存放在/中

|--idid@extension

ㅤㅤㅤㅤ

|--|--|--|--|--|--|--|--

1..1病房号

|--name

,,

|--|--|--|--|--|--|--|--科室名称其中缺省值@classCode="ORG"

1..*

|--asOranizationPartOf@determinerCode="INSTANCE"

g

,,

|--|--|--|--|--|--|--|--|--科室标识符其中缺省值@root="0011.1.26"具

1..1DE08.10.026.00

体值存放在/中

|--idid@extension

|--|--|--|--|--|--|--|--|--

1..1科室名称

|--name

|--|--|--|--|--|--|--|--|--

,

1..1病区名称其中缺省值@classCode="PART"

|--asOranizationPartOf

g

|--|--|--|--|--|--|--|--|--

缺省值,

1..1@classCode="ORG"@determinerCode="INSTANCE"

|--|--wholeOranization

g

,:,

|--|--|--|--|--|--|--|--|--病区标识符缺省值@root="0011.1.27"具体值

1..*

|--|--|--id保存在/中

id@extension

|--|--|--|--|--|--|--|--|--

1..1病区名称DE08.10.054.00

|--|--|--name

|--|--|--|--|--|--|--|--|--

,

|--|--|--asOranizationP-1..1医院缺省值@classCode="PART"

g

artOf

|--|--|--|--|--|--|--|--|--

其中缺省值@classCode="ORG",

|--|--|--|--wholeOrani-1..1

g

@determinerCode="INSTANCE"

zation

5

/—

WST500.172016

()

表续

4

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,,

|--|--|--|--|--|--|--|--|--医院标识符其中缺省值@root="0011.1.5"具体

1..1

值存放在/中

|--|--|--|--|--idid@extension

|--|--|--|--|--|--|--|--|--

1..*医院名称

|--|--|--|--|--name

6文档体规范

6.1文档体章节构成

文档体章节构成见表5。

表5文档体章节构成

章节名称基数约束描述

诊断记录章节1..1R记录住院患者诊断信息

过敏史章节0..1R2记录过敏史信息

生命体征章节1..1R记录住院患者生命体征信息

ㅤㅤㅤㅤ

四肢章节1..1R记录足背动脉搏动标志

健康评估章节1..1R记录住院患者健康评估信息

健康指导章节0..1R2记录住院患者护理健康指导信息

护理记录章节1..1R记录住院患者一般护理信息

护理观察章节0..1R2记录住院患者护理观察信息

护理操作章节0..1R2记录住院患者护理操作信息

手术评估记录标志章节0..1R2记录住院患者手术评估记录标志信息

护理隔离章节0..1R2记录住院患者护理隔离信息

6.2诊断记录章节

6.2.1诊断记录章节条目构成

诊断记录章节条目构成见表6。

表6诊断记录章节条目构成

条目名称基数约束描述

疾病诊断条目1..*R记录住院患者疾病诊断结果

6.2.2诊断记录章节元素组成

诊断记录章节元素组成见表7。

6

/—

WST500.172016

表7诊断记录章节元素组成

对应的数据

元素名称属性基数约束说明与描述