WS/T 500.25-2016 电子病历共享文档规范 第25部分：出院评估与指导

ICS11.020

C07

中华人民共和国卫生行业标准

/—

WST500.252016

电子病历共享文档规范

:

第部分出院评估与指导

25

ㅤㅤㅤㅤ

Secificationforsharindocumentofelectronicmedicalrecord—

pg

:

Part25Dischareassessmentanduidance

gg

2016-08-23发布2017-02-01实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

/—

WST500.252016

目次

前言…………………………Ⅲ

1范围………………………1

2规范性引用文件…………………………1

3术语和缩略语……………1

4文档内容构成……………1

5文档头规范………………2

5.1文档活动类规范……………………2

5.2参与者类规范………………………2

5.3关联活动类规范……………………4

6文档体规范………………5

6.1章节构成……………5

6.2出院诊断章节………………………5

6.3健康指导章节………………………7

6.4健康评估章节………………………9

()………

附录A资料性附录出院评估与指导文档示例11

ㅤㅤㅤㅤ

Ⅰ

/—

WST500.252016

电子病历共享文档规范

:

第部分出院评估与指导

25

1范围

/的本部分规定了出院评估与指导的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。

WST500

、、、

本部分适用于电子病历中的出院评估与指导的规范采集传输存储共享交换以及信息系统的开

发应用。

2规范性引用文件

。,

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,()。

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

/卫生信息共享文档编制规范

WST482

3术语和缩略语

/界定的术语和缩略语适用于本文件。

WST482

ㅤㅤㅤㅤ

4文档内容构成

,。

业务文档内容构成见表1文档示例参见附录A

表1出院评估与指导文档内容构成

文档构成信息模块基数

文档活动类信息1..1

患者信息1..1

创作者信息1..1

文档头

数据录入者信息0..1

文档管理者信息1..1

关联活动信息0..*

出院诊断章节1..1

文档体健康指导章节1..1

健康评估章节1..1

1

/—

WST500.252016

5文档头规范

5.1文档活动类规范

文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。

表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

地域代码,代表中国

realmCode1..1"CN"

,:,

文档注册模型缺省值@root="2.16.840.1.113883.1.3"

teId1..1

yp

_

@extension="POCDMT000040"

,

temlateId1..1文档模板编号OID其中@root="00.45"

p

,,

文档流水号标识其中@root="0011.1.1"而具体

id1..1

,/

的值由机器生成并置于id@extension中

,,

用来说明记录文档的类型其中@code="C0025"

code1..1@codeSstem="0011.2.4",

y

卫生信息共享文档编码体系

@codeSstemName=""

y

,:

title1..1文档标题此处为出院评估与指导

effectiveTime1..1文档机器生成时间

ㅤㅤㅤㅤ

,:

文档密级代码其中缺省值

confidentialitCode1..1

y

@codeSstem="2.16.840.1.113883.5.25"

y

,:

lanuaeCode1..1文档语言类型编码其中缺省值@code="zh-CN"

gg

,。

setId0..1文档集合编号用以追踪修订版次其值由系统自动产生

versionNumber0..1文档版本号

5.2参与者类规范

参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。

表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,

文档记录对象或健康保健对象其中缺省值

recordTaret1..*

g

,

@teCode="RCT"@contextControlCode="OP"

yp

,

患者角色其中缺省值

|--atientRole1..1

p

@classCode="PAT"

,,

健康卡号其中缺省值@root="0011.1.19"而具体

|--|--id1..1DE01.00.021.00

的编号置于/中

id@extension

,,

住院号其中缺省值@root="0011.1.12"而具体的

|--|--id1..1DE01.00.014.00

编号置于/中

id@extension

2

/—

WST500.252016

()

表续

3

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,,

患者个人基本信息其中缺省值@classCode="PSN"

|--|--atient1..1

p

@determinerCode="INSTANCE"

,,

患者身份证号标识其中缺省值@root="0011.1.3"

|--|--|--id0..1DE02.01.031.00

而具体的编号置于/中

id@extension

|--|--|--name1..*患者姓名DE02.01.039.00

,/,

|--|--|--administrativeG-患者性别应用GBT2261.1标准代码其中

1..1DE02.01.040.00

enderCode@codeSstem="00.4"

y

|--|--|--ae0..1年龄DE02.01.026.00

g

,,

|--|--roviderOraniza-提供患者服务机构其中缺省值@classCode="ORG"

pg

0..1

tion@determinerCode="INSTANCE"

|--|--|--asOranizationP-

g

1..1其中缺省值@classCode="PART"

artOf

,,

|--|--|--|--wholeOrani-病床号其中缺省值@classCode="ORG"

g

1..1

zation@determinerCode="INSTANCE"

,/

其中缺省值@root="0011.1.22"具体值保存在id

|--|--|--|--|--id1..1DE01.00.026.00

@extension中

|--|--|--|--|--name1..1病床号ㅤㅤㅤㅤ

|--|--|--|--|--asOrani-

g

,

1..*病房号缺省值@classCode="PART"

zationPartOf

|--|--|--|--|--|--who-其中缺省值@classCode="ORG",

1..1

leOranization@determinerCode="INSTANCE"

g

,,

病房号标识其中缺省值@root="0011.1.21"具体

|--|--|--|--|--|--|--id1..1DE01.00.019.00

值存放在/中

id@extension

|--|--|--|--|--|--|--name1..1病房号

,,

|--|--|--|--|--|--|--asOr-科室名称其中缺省值@classCode="ORG"

1..*

ganizationPartOf@determinerCode="INSTANCE"

,,

科室标识符其中缺省值@root="0011.1.26"具体

|--|--|--|--|--|--|--|--id1..1DE08.10.026.00

值存放在/中

id@extension

|--|--|--|--|--|--|--

1..1科室名称

|--name

|--|--|--|--|--|--|--

,

1..1病区名称其中缺省值@classCode="PART"

|--asOranizationPartOf

g

|--|--|--|--|--|--|--|--缺省值@classCode="ORG",

1..1

|--wholeOranization@determinerCode="INSTANCE"

g

,:,

|--|--|--|--|--|--|--|--|--病区标识符缺省值@root="0011.1.27"具体值

1..*

保存在/中

|--idid@extension

3

/—

WST500.252016

()

表续

3

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

|--|--|--|--|--|--|--|--|--

1..1病区名称DE08.10.054.00

|--name

|--|--|--|--|--|--|--|--|--

,

1..1医院缺省值@classCode="PART"

|--asOranizationPartOf

g

|--|--|--|--|--|--|--|--|--其中缺省值@classCode="ORG",

1..1

|--|--wholeOranization@determinerCode="INSTANCE"

g

,,

|--|--|--|--|--|--|--|--|--医院标识符其中缺省值@root="0011.1.5"具体值

1..1

存放在/中

|--|--|--idid@extension

|--|--|--|--|--|--|--|--|--

1..*医院名称

|--|--|--name

,:,

文档创作者缺省值@teCode="AUT"

yp

author1..*

@contextControlCode="OP"

|--time1..1填表日期

,:

|--assinedAuthor1..1指定创作者缺省值@classCode="ASSIGNED"

g

,,

作者的唯一标识符其中@root="0011.1.7"而具体

|--|--id1..*

的编号置于/中

id@extension

|--|--assinedPerson1..1ㅤㅤㅤㅤ

g

|--|--|--name0..1医生姓名DE02.01.039.00

,

custodian1..1文档管理机构信息其中缺省值@teCode="CST"

yp

|--assinedCustodian1..1缺省值:@classCode="ASSIGNED"

g

,

|--|--reresentedCustodi-表达负责临床文档内容保管维护的组织机构其中

p

1..1

,

anOranization@classCode="ORG"@determinerCode="INSTANCE"

g

,,

文档保管的医疗机构标识其中@root="0011.1.5"

|--|--|--id1..*

而具体的编号置于/中

id@extension

|--|--|--name0..1保管机构名称

authenticator1..1接诊护士

|--time1..1签名日期时间

|--sinatureCode1..1签名

g

,:

|--assinedEntit1..1指定创作者缺省值@classCode="ASSIGNED"

gy

,,

签名者的唯一标识符其中@root="0011.1.4"而具

|--|--id1..*

体的编号置于/中

id@extension

|--|--assinederson1..1护士姓名

gp

|--|--|--name1..*签名者姓名DE02.01.039.00

5.3关联活动类规范

关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表4。

4

/—

WST500.252016

表4关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,,

父文档信息表达本文档与父文档间衍生的关系以及引用

,

relatedDocument0..*的父文档相关信息便于追踪查找更新文档的原始文档及相

关信息

|--arentDocument1..1父文档

p

|--|--id1..*父文档标识符

|--|--setId0..1文档集序列号

|--|--versionNumber0..1文档版本号

6文档体规范

6.1章节构成

业务文档体章节构成见表5。

表5业务文档体章节构成

章节名称基数约束描述

ㅤㅤㅤㅤ

出院诊断章节1..1R主要用于描述患者出院诊断信息

健康指导章节1..1R主要用于描述患者健康指导信息

健康评估章节1..1R主要用于描述健康评估信息

6.2出院诊断章节

6.2.1出院诊断章节条目构成

出院诊断章节条目构成见表6。

表6出院诊断章节条目构成

条目名称基数约束描述

出院诊断编码条目1..*R患者出院诊断编码信息

出院日期时间条目1..1R患者出院日期时间信息

出院情况条目1..1R患者出院情况信息

离院方式条目1..1R患者离院方式信息

6.2.2出院诊断章节元素组成

出院诊断章节元素组成见表7。

5

/—

WST500.252016

表7出院诊断章节元素组成

对应的数据

元素名称属性基数约束说明与描述

元标识符

Comonent出院诊断章节根元素

p

|--section

,,

codeSstem出院诊断代码其中@code="11535-2"

y

@dislaName="DischareDianosis",

pygg

|--|--codedislaName1..1R

py

@codeSstem="2.16.840.1.113883.6.1",

y

codeSstemName

y@codeSstemName="LOINC"

y

|--|--text人读部分

|--|--entr出院诊断条目

y

classCode

其中,,

@classCode="OBS"

|--|--|--Observation

moodCode@moodCode="EVN"

Code

,

出院诊断条目代码其中

codeSstem

y

|--|--|--|--code1..1R@codeSstem="00",DE05.01.024.00

y

disla

py卫生信息数据元目录

@codeSstemName=""

y

codeSstemName

y

,

出院诊断条目取值其中缺省值

|--|--|--|--value1..1R@codeSstem="00.11",

y