WS/T 500.16-2016 电子病历共享文档规范 第16部分：剖宫产记录

犐犆犛１１．０２０

犆０７

中华人民共和国卫生行业标准

／—

犠犛犜５００．１６２０１６

电子病历共享文档规范

第部分：剖宫产记录

１６

犛犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳犲犾犲犮狋狉狅狀犻犮犿犲犱犻犮犪犾狉犲犮狅狉犱—

狆犵

：

犘犪狉狋１６犆犪犲狊犪狉犲犪狀狊犲犮狋犻狅狀狉犲犮狅狉犱

２０１６０８２３发布２０１７０２０１实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

／—

犠犛犜５００．１６２０１６

目次

前言…………………………Ⅲ

１范围………………………１

２规范性引用文件…………………………１

３术语和缩略语……………１

４文档内容构成……………１

５文档头规范………………２

５．１文档活动类规范……………………２

５．２参与者类规范………………………２

５．３关联活动类规范……………………５

６文档体规范………………７

６．１文档体章节构成……………………７

６．２手术操作章节………………………７

６．３产后处置章节………………………１６

６．４新生儿章节…………………………１９

６．５分娩评估章节………………………２０

（）……………

附录Ａ资料性附录剖宫产记录文档示例２３

Ⅰ

／—

犠犛犜５００．１６２０１６

前言

／《》：

ＷＳＴ５００电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分

———：；

第部分病历概要

１

———：（）；

第部分门急诊病历

２

———：；

第部分急诊留观病历

３

———第部分：西药处方；

４

———第部分：中药处方；

５

———：；

第部分检查报告

６

———：；

第部分检验报告

７

———：；

第部分治疗记录

８

———：；

第部分一般手术记录

９

———：；

第部分麻醉术前访视记录

１０

———：；

第部分麻醉记录

１１

———：；

第部分麻醉术后访视记录

１２

———：；

第部分输血记录

１３

———：；

第部分待产记录

１４

———：；

第部分阴道分娩记录

１５

———：；

第部分剖宫产记录

１６

———：；

第部分一般护理记录

１７

———：（）；

第部分病重病危护理记录

１８

———第部分：手术护理记录；

１９

———：；

第部分生命体征测量记录

２０

———第部分：出入量记录；

２１

———：；

第部分高值耗材使用记录

２２

———第部分：入院评估；

２３

———第部分：护理计划；

２４

———：；

第部分出院评估与指导

２５

———第部分：手术知情同意书；

２６

———：；

第部分麻醉知情同意书

２７

———：；

第部分输血治疗同意书

２８

———第部分：特殊检查及特殊治疗同意书；

２９

———：（）；

第部分病危重通知书

３０

———第部分：其他知情同意书；

３１

———：；

第部分住院病案首页

３２

———：；

第部分中医住院病案首页

３３

———：；

第部分入院记录

３４

第部分小时内入出院记录

———：；

３５２４

———第部分：小时内入院死亡记录；

３６２４

———：；

第部分住院病程记录首次病程记录

３７

Ⅲ

／—

犠犛犜５００．１６２０１６

———：；

第部分住院病程记录日常病程记录

３８

———第部分：住院病程记录上级医师查房记录；

３９

———：；

第部分住院病程记录疑难病例讨论记录

４０

———第部分：住院病程记录交接班记录；

４１

———：；

第部分住院病程记录转科记录

４２

———第部分：住院病程记录阶段小结；

４３

———：；

第部分住院病程记录抢救记录

４４

———：；

第部分住院病程记录会诊记录

４５

———：；

第部分住院病程记录术前小结

４６

———：；

第部分住院病程记录术前讨论

４７

———：；

第部分住院病程记录术后首次病程记录

４８

———：；

第部分住院病程记录出院记录

４９

———：；

第部分住院病程记录死亡记录

５０

———：；

第部分住院病程记录死亡病例讨论记录

５１

———：；

第部分住院医嘱

５２

———：。

第部分出院小结

５３

本部分为／的第部分。

ＷＳＴ５００１６

本部分按照／—给出的规则起草。

ＧＢＴ１．１２００９

：、、

本部分起草单位国家卫生计生委统计信息中心华中科技大学同济医学院附属同济医院中国疾

、。

病预防控制中心妇幼保健中心中国医科大学附属盛京医院

：、、、、、、、。

本部分主要起草人汤学军张晓祥潘晓平郭启勇全宇赖金林张建伟吴宗盛

Ⅳ

／—

犠犛犜５００．１６２０１６

电子病历共享文档规范

第部分：剖宫产记录

１６

１范围

／的本部分规定了宫剖产记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。

ＷＳＴ５００

、、、

本部分适用于电子病历中的宫剖产记录的规范采集传输存储共享交换以及信息系统的开发

应用。

２规范性引用文件

。，

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。，（）。

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

／卫生信息共享文档编制规范

ＷＳＴ４８２

３术语和缩略语

／界定的术语和缩略语适用于本文件。

ＷＳＴ４８２

４文档内容构成

业务文档内容构成见表文档示例参见附录

１，Ａ。

表１宫剖产记录文档内容构成

文档构成信息模块基数

文档活动类信息１．．１

患者信息１．．１

创作者信息１．．１

文档头数据录入者信息０．．１

文档管理者信息１．．１

文档签名信息１．．

关联活动信息０．．

手术操作章节１．．１

产后处置章节１．．１

文档体

新生儿章节１．．１

分娩评估章节１．．１

１

／—

犠犛犜５００．１６２０１６

５文档头规范

５．１文档活动类规范

文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表２。

表２文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

地域代码，代表中国

ｒｅａｌｍＣｏｄｅ１．．１＂ＣＮ＂

，：

文档注册模型缺省值

ｔｅＩｄ１．．１＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３＂，

ｙｐ

＿

＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂ＰＯＣＤＭＴ００００４０＂

文档模板编号ＯＩＤ，其中

ｔｅｍｌａｔｅＩｄ１．．１

ｐ

＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．１．１．３６＂

文档流水号标识，其中

，，

ｉｄ１．．１＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１＂而具体的值由机器生成并置

于／中

ｉｄｅｘｔｅｎｓｉｏｎ

＠

用来说明记录文档的类型其中

，

＠ｃｏｄｅ＝＂Ｃ００１６＂，

ｃｏｄｅ１．．１

＠ｃｏｄｅＳｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．４＂，

ｙ

卫生信息共享文档编码体系

＠ｃｏｄｅＳｓｔｅｍＮａｍｅ＝＂＂

ｙ

，：

ｔｉｔｌｅ１．．１文档标题此处为剖宫产记录

ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ１．．１文档机器生成时间

文档密级代码，其中缺省值：

＠ｃｏｄｅ＝＂Ｎ＂，

正常访问保密级别，

ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔＣｏｄｅ１．．１＠ｄｉｓｌａＮａｍｅ＝＂＂

ｙｐｙ

＠ｃｏｄｅＳｓｔｅｍ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．５．２５＂，

ｙ

＠ｃｏｄｅＳｓｔｅｍＮａｍｅ＝＂Ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔ＂

ｙｙ

ｌａｎｕａｅＣｏｄｅ１．．１文档语言类型编码，其中缺省值：ｃｏｄｅ＝＂ｚｈＣＮ＂

ｇｇ＠

ｓｅｔＩｄ０．．１文档集合编号，用以追踪修订版次。其值由系统自动产生

ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ０．．１文档版本号

５．２参与者类规范

参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表３。

２

／—

犠犛犜５００．１６２０１６

表３参与者类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

文档记录对象或健康保健对象，其中缺省值

ｒｅｃｏｒｄＴａｒｅｔ１．．＠ｔｅＣｏｄｅ＝＂ＲＣＴ＂，

ｇｙｐ

＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂

患者角色，其中缺省值

ａｔｉｅｎｔＲｏｌｅ１．．１

｜ｐ

＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＡＴ＂

住院号标识，其中缺省值

，而具体的编号置于／

ｉｄ１．．１ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１２＂ｉｄＤＥ０１．００．０１４．００

｜｜＠

＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中

，

患者个人基本信息其中缺省值

ａｔｉｅｎｔ１．．１ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＳＮ＂，

｜｜ｐ＠

＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂

，

患者身份证号标识其中缺省值

，／

ｉｄ０．．１ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．３＂而具体的编号置于ｉｄＤＥ０２．０１．０３１．００

｜｜｜＠

＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中

ｎａｍｅ１．．１患者姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００

｜｜｜

ａｅ１．．１年龄ＤＥ０２．０１．０２６．００

｜｜｜ｇ

，：

文档创作者缺省值

ａｕｔｈｏｒ１．．＠ｔｅＣｏｄｅ＝＂ＡＵＴ＂，

ｙｐ

＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂

ｔｉｍｅ

｜

，：

指定创作者缺省值

ａｓｓｉｎｅｄＡｕｔｈｏｒ１．．１

｜ｇ

＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂

作者的唯一标识符，其中

，而具体的编号置于／

ｉｄ１．．ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．７＂ｉｄ

｜｜＠

＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中

ａｓｓｉｎｅｄＰｅｒｓｏｎ

｜｜ｇ

ｎａｍｅ０．．１医生姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００

｜｜｜

文档管理机构信息，其中缺省值

ｃｕｓｔｏｄｉａｎ１．．１

＠ｔｅＣｏｄｅ＝＂ＣＳＴ＂

ｙｐ

缺省值：

ａｓｓｉｎｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎ１．．１

｜ｇ

＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂

表达负责临床文档内容保管维护的组织机构其中

，

ｒｅｒｅｓｅｎｔｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎＯｒ

｜｜ｐ

１．．１ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＯＲＧ＂，

＠

ｇａｎｉｚａｔｉｏｎ

＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂

，

文档保管的医疗机构标识其中

而具体的编号置于

ｉｄ１．．ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．５＂，ｉｄ／

｜｜｜＠

＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中

ｎａｍｅ０．．１保管机构名称

｜｜｜

３

／—

犠犛犜５００．１６２０１６

（）

表续

３

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

ａｕｔｈｅｎｔｉｃａｔｏｒ１．．手术者签名

签名日期时间

ｔｉｍｅ０．．１／

｜

ｓｉｎａｔｕｒｅＣｏｄｅ０．．１签名状态代码

｜ｇ

ａｓｓｉｎｅｄＥｎｔｉｔ

｜ｇｙ

医务人员标识，其中

ｉｄ０．．１ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．４＂，

｜｜＠

＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂医务人员编号＂

其中，手术者

ｃｏｄｅ０．．１ｄｉｓｌａＮａｍｅ＝＂＂

｜｜＠ｐｙ

ａｓｓｉｎｅｄＰｅｒｓｏｎ

｜｜ｇ

ｎａｍｅ０．．１签名人姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００

｜｜｜

ａｕｔｈｅｎｔｉｃａｔｏｒ１．．麻醉者签名

／

ｔｉｍｅ０．．１签名日期时间

｜

ｓｉｎａｔｕｒｅＣｏｄｅ０．．１签名状态代码

｜ｇ

ａｓｓｉｎｅｄＥｎｔｉｔ

｜ｇｙ

，

医务人员标识其中

ｉｄ０．．１ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．４＂，

｜｜＠

＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂医务人员编号＂

其中，麻醉者

ｃｏｄｅ０．．１ｄｉｓｌａＮａｍｅ＝＂＂

｜｜＠ｐｙ

ａｓｓｉｎｅｄＰｅｒｓｏｎ

｜｜ｇ

ｎａｍｅ０．．１签名人姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００

｜｜｜

ａｕｔｈｅｎｔｉｃａｔｏｒ１．．器械护士签名

ｔｉｍｅ０．．１签名日期／时间

｜

ｓｉｎａｔｕｒｅＣｏｄｅ０．．１签名状态代码

｜ｇ

ａｓｓｉｎｅｄＥｎｔｉｔ

｜ｇｙ

医务人员标识，其中

ｉｄ０．．１ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．４＂，

｜｜＠

＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂医务人员编号＂

其中，器械护士

ｃｏｄｅ０．．１ｄｉｓｌａＮａｍｅ＝＂＂

｜｜＠ｐｙ

ａｓｓｉｎｅｄＰｅｒｓｏｎ

｜｜ｇ

ｎａｍｅ０．．１签名人姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００

｜｜｜

ａｕｔｈｅｎｔｉｃａｔｏｒ１．．护婴者签名

签名日期时间

ｔｉｍｅ０．．１／

｜

ｓｉｎａｔｕｒｅＣｏｄｅ０．．１签名状态代码

｜ｇ

ａｓｓｉｎｅｄＥｎｔｉｔ０．．１

｜ｇｙ

４

／—

犠犛犜５００．１６２０１６

（）

表续

３

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

医务人员标识，其中

ｉｄ０．．１ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．４＂，

｜｜＠

＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂医务人员编号＂

其中，护婴者

ｃｏｄｅ０．．１ｄｉｓｌａＮａｍｅ＝＂＂

｜｜＠ｐｙ

ａｓｓｉｎｅｄＰｅｒｓｏｎ

｜｜ｇ

ｎａｍｅ０．．１签名人姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００

｜｜｜

ａｕｔｈｅｎｔｉｃａｔｏｒ１．．记录人签名

／

ｔｉｍｅ０．．１签名日期时间

｜

ｓｉｎａｔｕｒｅＣｏｄｅ０．．１签名状态代码

｜ｇ

ａｓｓｉｎｅｄＥｎｔｉｔ

｜ｇｙ

，

医务人员标识其中

ｉｄ０．．１ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．４＂，

｜｜＠

＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂医务人员编号＂

其中，记录人

ｃｏｄｅ０．．１ｄｉｓｌａＮａｍｅ＝＂＂

｜｜＠ｐｙ

ａｓｓｉｎｅｄＰｅｒｓｏｎ

｜｜ｇ

ｎａｍｅ０．．１签名人姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００

｜｜｜

，：

ａｒｔｉｃｉａｎｔ１．．联系人缺省值＠ｔｅＣｏｄｅ＝＂ＮＯＴ＂

ｐｐｙｐ

ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＥｎｔｉｔ服务者

｜ｙ

ｔｅｌｅｃｏｍ１．．１联系人电话号码ＤＥ０２．０１．０１０．００

｜｜

其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＳＮ＂，

ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＰｅｒｓｏｎ

｜｜

＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂

ｎａｍｅ１．．１联系人姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００

｜｜｜

５．３关联活动类规范

关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。

４

表４关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

，，

父文档信息表达本文档与父文档间衍生的关系以及引用

的父文档相关信息，

ｒｅｌａｔｅｄＤｏｃｕｍｅｎｔ０．．便于追踪查找更新文档的原始文档及相

关信息

ａｒｅｎｔＤｏｃｕｍｅｎｔ１．．１父文档

｜ｐ

ｉｄ１．．父文档标识符

｜｜

ｓｅｔＩｄ０．．１文档集序列号

｜｜

５

／—

犠犛犜５００．１６２０１６

（）

表续

４

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ０．．１文档版本号

｜｜

ｃｏｍｏｎｅｎｔＯｆ１．．１就诊场景

ｐ

ｅｎｃｏｍａｓｓｉｎＥｎｃｏｕｎ

｜ｐｇ

ｔｅｒ

ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ１．．１就医时间

｜

ｌｏｃａｔｉｏｎ

｜｜

ｈｅａｌｔｈＣａｒｅＦａｃｉｌｉ

｜｜｜

１．．１其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＳＤＬＯＣ＂

ｔ

ｙ

，，

ｓｅｒｖｉｃｅＰｒｏ机构角色其中ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＯＲＧ＂

｜｜｜｜＠

１．．

ｖｉｄｅｒＯｒａｎｉｚａｔｉｏｎ＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂

ｇ

ａｓＯｒａｎｉｚａ

｜｜｜｜｜ｇ

１．．１其中缺省值，ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＡＲＴ＂

＠

ｔｉｏｎＰａｒｔＯｆ