WS/T 500.46-2016 电子病历共享文档规范 第46部分：住院病程记录 术前小结

ICS11.020

C07

中华人民共和国卫生行业标准

/—

WST500.462016

电子病历共享文档规范

:

第部分住院病程记录术前小结

46

ㅤㅤㅤㅤ

Secificationforsharindocumentofelectronicmedicalrecord—

pg

:—

Part46InatientroressnotePreoerativesummar

ppgpy

2016-08-23发布2017-02-01实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

/—

WST500.462016

目次

前言…………………………Ⅰ

1范围………………………1

2规范性引用文件…………………………1

3术语和缩略语……………1

4文档内容构成……………1

5文档头规范………………2

5.1文档活动类规范……………………2

5.2参与者类规范………………………2

5.3关联活动类规范……………………4

6文档体规范………………6

6.1文档体章节构成……………………6

6.2病历摘要章节………………………6

6.3术前诊断章节………………………7

6.4既往史章节…………………………8

6.5辅助检查章节………………………9

ㅤㅤㅤㅤ

6.6手术操作章节……………………10

6.7会诊章节……………11

6.8治疗计划章节………………………12

6.9注意事项章节………………………14

()………………

附录A资料性附录术前小结文档示例15

/—

WST500.462016

电子病历共享文档规范

:

第部分住院病程记录术前小结

46

1范围

/的本部分规定了术前小结的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。

WST500

、、、。

本部分适用于电子病历中的术前小结的规范采集传输存储共享交换以及信息系统的开发应用

2规范性引用文件

。,

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,()。

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

/卫生信息共享文档编制规范

WST482

3术语和缩略语

/界定的术语和缩略语适用于本文件。

WST482

ㅤㅤㅤㅤ

4文档内容构成

,。

业务文档内容构成见表1文档示例参见附录A

表1术前小结文档内容构成

文档构成信息模块基数

文档活动类信息1..1

患者信息1..1

创作者信息1..1

文档头数据录入者信息0..1

文档管理者信息1..1

文档签名信息1..*

关联活动信息0..*

病历摘要章节1..1

术前诊断章节1..1

既往史章节0..1

文档体

辅助检查章节0..1

手术操作章节0..1

会诊章节0..1

1

/—

WST500.462016

()

表续

1

文档构成信息模块基数

治疗计划章节1..1

文档体

注意事项章节1..1

5文档头规范

5.1文档活动类规范

文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。

表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

realmCode1..1地域代码,代表中国

"CN"

,:,

文档注册模型缺省值@root="2.16.840.1.113883.1.3"

teId1..1

yp

_

@extension="POCDMT000040"

,

文档模板编号OID其中

temlateId1..1

p

@root="00.66"

ㅤㅤㅤㅤ

,,

文档流水号标识其中@root="0011.1.1"而具

id1..1

,/

体的值由机器生成并置于id@extension中

,

用来说明记录文档的类型其中

@code="C0046",

code1..1

@codeSstem="0011.2.4",

y

卫生信息共享文档编码体系

@codeSstemName=""

y

,:

title1..1文档标题此处为术前小结

effectiveTime1..1文档机器生成时间

,:

文档密级代码其中缺省值

@code="N",

正常访问保密级别,

confidentialitCode1..1@dislaName=""

ypy

@codeSstem="2.16.840.1.113883.5.25",

y

@codeSstemName="Confidentialit"

yy

,:

lanuaeCode1..1文档语言类型编码其中缺省值@code="zh-CN"

gg

,。

setId0..1文档集合编号用以追踪修订版次其值由系统自动产生

versionNumber0..1文档版本号

5.2参与者类规范

参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。

2

/—

WST500.462016

表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,

文档记录对象或健康保健对象其中缺省值

recordTaret1..*

g

,

@teCode="RCT"@contextControlCode="OP"

yp

,

|--atientRole1..1患者角色其中缺省值@classCode="PAT"

p

,

住院号标识其中缺省值

,

|--|--id1..1@root="0011.1.12"而具体的编号置于DE01.00.014.00

/中

id@extension

,

患者个人基本信息其中缺省值

|--|--atient1..1@classCode="PSN",

p

@determinerCode="INSTANCE"

,

患者身份证号标识其中缺省值

,

|--|--|--id0..1@root="0011.1.3"而具体的编号置于DE02.01.031.00

/中

id@extension

|--|--|--name1..*患者姓名DE02.01.039.00

,/,

|--|--|--administrativeGender-患者性别应用GBT2261.1标准代码其中

1..1DE02.01.040.00

Code@codeSstem="00.4"

y

|--|--|--ae0..1患者年龄DE02.01.005.01

g

,:,

文档创作者缺省值@teCode="AUT"

yp

author1..*ㅤㅤㅤㅤ

@contextControlCode="OP"

|--time1..1小结日期时间DE06.00.218.00

,:

|--assinedAuthor1..1指定创作者缺省值@classCode="ASSIGNED"

g

,

作者的唯一标识符其中

,

|--|--id1..*@root="0011.1.7"而具体的编号置于

/中

id@extension

|--|--assinedPerson1..1

g

|--|--|--name0..1医生姓名DE02.01.039.00

,

文档管理机构信息其中缺省值

custodian1..1

@teCode="CST"

yp

|--assinedCustodian1..1缺省值:@classCode="ASSIGNED"

g

,

表达负责临床文档内容保管维护的组织机构其中

|--|--reresentedCustodianOr-

p

1..1@classCode="ORG",

ganization

@determinerCode="INSTANCE"

,

文档保管的医疗机构标识其中

,

|--|--|--id1..*@root="0011.1.6"而具体的编号置于

/中

id@extension

|--|--|--name0..1保管机构名称

authenticator1..*手术者

/

|--time0..1签名日期时间DE09.00.053.00

3

/—

WST500.462016

()

表续

3

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

|--sinatureCode0..1签名状态代码

g

|--assinedEntit0..1

gy

,

签名者的唯一标识符其中

,

|--|--id0..1@root="0011.1.4"而具体的编号置于

/中

id@extension

其中,手术者

|--|--code0..1@dislaName=""

py

|--|--assinedPerson

g

|--|--|--name0..1签名人姓名DE02.01.039.00

authenticator1..*医师

/

|--time0..1签名日期时间DE09.00.053.00

|--sinatureCode0..1签名状态代码

g

|--assinedEntit0..1

gy

,

签名者的唯一标识符其中

,

|--|--id0..1@root="0011.1.4"而具体的编号置于

/中

id@extension

|--|--code0..1其中,医师

@dislaName=""

py

|--|--assinedPersonㅤㅤㅤㅤ

g

|--|--|--name0..1签名人姓名DE02.01.039.00

,:

articiant1..*联系人缺省值@teCode="NOT"

ppyp

|--associatedEntit1..1服务者

y

|--|--code1..1患者与联系人关系DE02.10.024.00

|--|--telecom联系人电话号码DE02.01.010.00

其中缺省值@classCode="PSN",

|--|--associatedPerson

@determinerCode="INSTANCE"

|--|--|--name联系人姓名DE02.01.039.00

5.3关联活动类规范

关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表4。

表4关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,,

父文档信息表达本文档与父文档间衍生的关系以及引用

,

relatedDocument0..*的父文档相关信息便于追踪查找更新文档的原始文档及

相关信息

|--arentDocument1..1父文档

p

4

/—

WST500.462016

()

表续

4

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

|--|--id1..*父文档标识符

|--|--setId0..1文档集序列号

|--|--versionNumber0..1文档版本号

comonentOf1..1就诊场景

p

|--encomassinEncounter

pg

,

入院途径其中

|--|--code1..1@codeSstem="00.249",DE06.00.237.00

y

入院途径代码表

@codeSstemName=""

y

|--|--effectiveTime1..1就诊时间

|--|--|--low1..1入院日期DE06.00.092.00

|--|--|--hih1..1出院日期DE06.00.017.00

g

|--|--location

|--|--|--helthCareFacilities

|--|--|--|--serviceProviderOr-

ganization

|--|--|--|--|--asOranizationP-ㅤㅤㅤㅤ

g

其中,

@classCode="PART"

artOf

|--|--|--|--|--|--wholeOrani-其中,,

g@classCode="ORG"

zation@determinerCode="INSTANCE"

,,

病床号其中@root="0011.1.22"

|--|--|--|--|--|--|--idDE01.00.026.00

@extension="001"

|--|--|--|--|--|--|--asOrani-

g

其中,

@classCode="PART"

zationPartOf

其中,,

|--|--|--|--|--|--|--|--who-@classCode="ORG"

leOranization@determinerCode="INSTANCE"

g

,,

病房号其中@root="0011.1.21"

|--|--|--|--|--|--|--|--|--idDE01.00.019.00

@extension="001"

|--|--|--|--|--|--|--|--|--asOr-

其中,

@classCode="PART"

ganizationPartOf

其中,,

|--|--|--|--|--|--|--|--|--@classCode="ORG"

|--wholeOranization@determinerCode="INSTANCE"

g

|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--

,

病区名称其中@root="0011.1.27"DE08.10.054.00

|--id

|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--

|--name

|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--

其中,

@classCode="PART"

|--asOranizationPartOf

g

5

/—

WST500.462016

()

表续

4

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

其中,,

|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--@classCode="ORG"

|--wholeOranization@determinerCode="INSTANCE"

g

|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--

其中,

@root="0011.1.5"

|--id

|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--

科室名称DE08.10.026.00

|--name

6文档体规范

6.1文档体章节构成

文档体章节构成见表5。

表5文档体章节构成

章节名称基数约束描述

病历摘要章节1..1R记录病历概要信息

ㅤㅤㅤㅤ

术前诊断章节1..1R记录术前诊断信息

既往史章节0..1R2记录既往史

辅助检查章节0..1R2记录辅助检查信息

手术操作章节0..1R2记录手术信息

会诊章节0..1R2记录会诊信息

治疗计划章节1..1R记录诊疗计划

注意事项章节1..1R记录关键其他事项信息

6.2病历摘要章节

6.2.1病历摘要章节条目构成

病历摘要章节条目构成见表6。

表6病历摘要章节条目构成

条目名称基数约束描述

病历摘要1..1R对患者病情摘要的描述

6.2.2病历摘要章节元素组成

病历摘要章节元素组成见表7。

6

/—

WST500.462016

表7病历摘要章节元素组成

对应的数据

元素名称属性基数约束说明与描述

元标识符

comonent病历摘要章节根元素

p

|--section

其中,,

@code="DE06.00.182.00"

病历摘要,

@dislaName=""