WS/T 500.22-2016 电子病历共享文档规范 第22部分：高值耗材使用记录

ICS11.020

C07

中华人民共和国卫生行业标准

/—

WST500.222016

电子病历共享文档规范

:

第部分高值耗材使用记录

22

ㅤㅤㅤㅤ

Secificationforsharindocumentofelectronicmedicalrecord—

pg

:

Part22Exensivemedicalconsumablesusaerecord

pg

2016-08-23发布2017-02-01实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

/—

WST500.222016

目次

前言…………………………Ⅰ

1范围………………………1

2规范性引用文件…………………………1

3术语和缩略语……………1

4文档内容构成……………1

5文档头规范………………1

5.1文档活动类规范……………………1

5.2参与者类规范………………………2

5.3关联活动类规范……………………4

6文档体规范………………6

6.1文档体章节构成……………………6

6.2诊断记录章节………………………6

6.3高值耗材章节………………………7

()……………………

附录A资料性附录高值耗材使用记录文档示例10

ㅤㅤㅤㅤ

/—

WST500.222016

电子病历共享文档规范

:

第部分高值耗材使用记录

22

1范围

/的本部分规定了高值耗材使用记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。

WST500

、、、

本部分适用于电子病历中的高值耗材使用记录的规范采集传输存储共享交换以及信息系统的

开发应用。

2规范性引用文件

。,

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,()。

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

/卫生信息共享文档编制规范

WST482

3术语和缩略语

/界定的术语和缩略语适用于本文件。

WST482

ㅤㅤㅤㅤ

4文档内容构成

,。

业务文档内容构成见表1文档示例参见附录A

表1业务文档内容构成

文档构成信息模块基数

文档活动类信息1..1

患者信息1..1

创作者信息1..1

文档头

数据录入者信息0..1

文档管理者信息1..1

关联活动信息0..*

诊断记录章节1..1

文档体

高值耗材章节1..1

5文档头规范

5.1文档活动类规范

文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。

1

/—

WST500.222016

表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系

元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符

地域代码,代表中国

realmCode1..1"CN"

,:,

文档注册模型缺省值@root="2.16.840.1.113883.1.3"

teId1..1

yp

_

@extension="POCDMT000040"

文档模板编号,

temlateId1..1OID其中@root="00.42"

p

,,

文档流水号标识其中@root="0011.1.1"而具体的

id1..1

,/

值由机器生成并置于id@extension中

,,

用来说明记录文档的类型其中@code="C0042"

code1..1@codeSstem="0011.2.4",

y

卫生信息共享文档编码体系

@codeSstemName=""

y

,:

title1..1文档标题此处为高值耗材使用记录

effectiveTime1..1文档机器生成时间

,:

文档密级代码其中缺省值

confidentialitCode1..1

y

@codeSstem="2.16.840.1.113883.5.25"

y

,:

lanuaeCode1..1文档语言类型编码其中缺省值@code="zh-CN"

gg

,。

setId0..1文档集合编号用以追踪修订版次其值由系统自动产生

versionNumber0..1文档版本号ㅤㅤㅤㅤ

5.2参与者类规范

参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。

表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系

元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符

,

文档记录对象或健康保健对象其中缺省值

recordTaret1..*

g

,

@teCode="RCT"@contextControlCode="OP"

yp

,

|--atientRole1..1患者角色其中缺省值@classCode="PAT"

p

,,

住院号其中缺省值@root="0011.1.12"而具体的

|--|--id1..1DE01.00.014.00

编号置于/中

id@extension

,,

患者个人基本信息其中缺省值@classCode="PSN"

|--|--atient1..1

p

@determinerCode="INSTANCE"

,

患者身份证号标识其中缺省值

,

|--|--|--id0..1@root="0011.1.3"而具体的编号置于DE02.01.031.00

/中

id@extension

|--|--|--name1..*患者姓名DE02.01.039.00

,/,

|--|--|--administra-患者性别应用GBT2261.1标准代码其中

1..1DE02.01.040.00

tiveGenderCode@codeSstem="00.4"

y

2

/—

WST500.222016

()

表续

3

元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符

|--|--|--ae0..1年龄DE02.01.026.00

g

,,

|--|--roviderOra-提供患者服务机构其中缺省值@classCode="ORG"

pg

0..1

nization@determinerCode="INSTANCE"

,,

住院机构标识其中缺省值@root="0011.1.5"而具

|--|--|--id0..1DE08.10.052.00

体的编号置于/中

id@extension

|--|--|--name0..1住院机构名称DE08.10.013.00

,:,

文档创作者缺省值@teCode="AUT"

yp

author1..*

@contextControlCode="OP"

|--time1..1

,:

|--assinedAuthor1..1指定创作者缺省值@classCode="ASSIGNED"

g

,,

作者的唯一标识符其中@root="0011.1.7"而具体

|--|--id1..*

的编号置于/中

id@extension

|--|--assinedPerson1..1

g

|--|--|--name0..1医生姓名DE02.01.039.00

|--|--reresentedOr-

p

0..1

ganizationㅤㅤㅤㅤ

,

患者就诊的医疗机构标识其中

,

|--|--|--id1..1@root="0011.1.5"而具体的编号置于

/中

id@extension

|--|--|--name0..1医生所在单位名称

|--|--|--addr机构地址

,

custodian1..1文档管理机构信息其中缺省值@teCode="CST"

yp

|--assinedCustodian1..1缺省值:@classCode="ASSIGNED"

g

|--|--reresented-

p

,

表达负责临床文档内容保管维护的组织机构其中

CustodianOraniza-1..1

g

,

@classCode="ORG"@determinerCode="INSTANCE"

tion

,

文档保管的医疗机构标识其中

,

|--|--|--id1..*@root="0011.1.5"而具体的编号置于

/中

id@extension

|--|--|--name0..1保管机构名称

authenticator1..*护士签名

/

|--time0..1签名日期时间

|--sinatureCode0..1签名状态代码

g

|--assinedEntit0..1

gy

3

/—

WST500.222016

()

表续

3

元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符

,,

医务人员标识其中@root="0011.1.4"

|--|--id0..1

@extension="医务人员编号"

其中,护士

|--|--code0..1@dislaName=""

py

|--|--assinedPerson

g

|--|--|--name0..1签名人姓名DE02.01.039.00

5.3关联活动类规范

关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表4。

表4关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系

元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符

,,

父文档信息表达本文档与父文档间衍生的关系以及引用的

,

relatedDocument0..*父文档相关信息便于追踪查找更新文档的原始文档及相关

信息

|--arentDocument1..1父文档

p

|--|--id1..*父文档标识符ㅤㅤㅤㅤ

|--|--setId0..1文档集序列号

|--|--versionNumber0..1文档版本号

comonentOf1..1就诊

p

|--encomassinEn-

pg

,,

1..1就诊场景其中@classCode="ENC"@moodCode="EVN"

counter

|--|--code1..1

|--|--effectiveTime1..1就诊时间

|--|--|--low1..1入院日期DE06.00.092.00

|--|--|--hih1..1出院日期DE06.00.017.00

g

|--|--location1..1

|--|--|--healthCare-

1..1其中缺省值@classCode="SDLOC"

Facilit

y

,,

|--|--|--|--service-机构角色其中@classCode="ORG"

1..*

ProviderOranization@determinerCode="INSTANCE"

g

|--|--|--|--|--asOr-

1..1其中缺省值@classCode="PART"

ganizationPartOf

4

/—

WST500.222016

()

表续

4

元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符

|--|--|--|--|--

,,

病床号其中缺省值@classCode="ORG"

|--wholeOraniza-1..1

g

@determinerCode="INSTANCE"

tion

其中缺省值,

|--|--|--|--|--|--@root="0011.1.22"具体值保存在

1..1DE01.00.026.00

/中

|--idid@extension

|--|--|--|--|--|--

1..1病床号

|--name

|--|--|--|--|--|--

,

|--asOranizationP-1..*病房号缺省值@classCode="PART"

g

artOf

|--|--|--|--|--|--|--

其中缺省值@classCode="ORG",

|--wholeOraniza-1..1

g

@determinerCode="INSTANCE"

tion

,,

|--|--|--|--|--|--|--病房号标识其中缺省值@root="0011.1.21"

1..1DE01.00.019.00

具体值存放在/中

|--|--idid@extension

|--|--|--|--|--|--|--ㅤㅤㅤㅤ

1..1病房号

|--|--name

|--|--|--|--|--|--|--

,,

科室名称其中缺省值@classCode="ORG"

|--|--asO