GBZ/T(卫生) 247-2013 职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断

ICS13.100

C60

中华人民共和国国家职业卫生标准

/—

GBZT2472013

职业性慢性化学物中毒性

周围神经病的诊断

ㅤㅤㅤㅤ

Dianosisofoccuationalchronictoxiceriheral

gppp

neuroathcausedbchemicals

pyy

2013-02-07发布2013-08-01实施

中华人民共和国卫生部发布

/—

GBZT2472013

职业性慢性化学物中毒性

周围神经病的诊断

1范围

、。

本标准规定了职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断原则诊断分级及处理原则

本标准适用于在职业活动中由于化学物慢性中毒所引起的周围神经病的诊断及处理。

2规范性引用文件

。,

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,()。

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

/劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级

GBT16180

GBZ76职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准

3诊断原则

,,

根据长期密切接触神经毒物的职业史出现以周围神经病为主的临床表现结合神经肌电图检查

-

ㅤㅤㅤㅤ

,,,。

结果及现场职业卫生学调查资料综合分析排除其他原因所致类似疾病后方可诊断

4诊断分级

4.1轻度周围神经病

,,、、

长期密切接触神经毒物后出现四肢远端为主的肌肉无力肢体麻木或烧灼样蚁走样切割样等感

,、,:

觉异常可伴有四肢湿冷无汗或多汗等并出现以下情况之一者

)、,;

a四肢对称性手套袜套样分布的感觉减退或过敏同时伴有振动觉障碍或跟腱反射减弱

)四肢受累肌肉肌力减退至级;

b4

)神经肌电图检查提示轻度周围神经损害。

c-

4.2中度周围神经病

,:

在轻度中毒基础上具有下列之一者

),;

a跟腱反射消失或深感觉明显障碍伴感觉性共济失调

),;

四肢受累肌肉肌力减退至级可伴有肌肉萎缩

b3

)定位明确的脑神经损害;

c

),,

神经肌电图检查提示周围神经损害明显如神经传导速度中度减慢或感觉和运动动作电位

d-

波幅中度降低。

4.3重度周围神经病

,:

在中度中毒的基础上具有下列情况之一者

)四肢受累肌肉肌力减退至级及以下;

a2

1

/—

GBZT2472013

),,

神经肌电图检查提示周围神经损害严重如神经传导速度重度减慢或感觉和运动动作电位

b-

波幅重度降低。

5处理原则

5.1治疗原则

,。

5.1.1诊断一旦明确应及时脱离接触作业

:,、。

5.1.2病因治疗有相应指征者可应用络合剂特效解毒剂治疗

、,、。

促进神经修复再生根据需要给予族维生素含硫氨基酸等药物

5.1.3B

、。

5.1.4对症支持功能锻炼及物理治疗

5.2其他处理

,/。

如需要劳动能力鉴定按GBT16180处理

6正确使用本标准的说明

参见附录A。

7致慢性中毒性周围神经病的常见毒物品种

参见附录B。

ㅤㅤㅤㅤ

神经肌电图检查方法

8-

见附录C。

2

/—

GBZT2472013

附录

A

()

资料性附录

正确使用本标准的说明

,

A.1某些外源性化学物因选择性损害神经系统或以神经系统作为主要靶器官之一被称之为神经毒

。,,

物神经毒物可以是以中枢神经系统作为靶器官也可以是以周围神经系统作为主要靶器官甚至可二

者兼而有之。

,,

A.2化学物慢性中毒致周围神经病起病多较为隐袭缓慢渐进性加重进展过程取决于接触化学物的

、、。、。

种类时间浓度等早期多以肌肉无力浅感觉障碍为主要表现

、,

A.3根据目前对工业毒物慢性中毒所致周围神经病的临床毒理学研究结果显示多发性周围神经病

,,。

为其主要临床类型运动和感觉神经同时受累可因化学物不同而有所侧重

,

A.4慢性化学物中毒所致多发性周围神经病中根据病理研究和神经电生理改变特点主要分为轴索

,,。

病和髓鞘病两种类型其中以中枢周围性远端型轴索病最为常见髓鞘病相对少见中毒性周围神经

-

。

病的病理改变与其他原因所致周围神经病的病理改变相比并无特异性在任何中毒性周围神经病病例

,,

中随着病情的进展均有可能同时存在轴索改变及脱髓鞘改变的病理过程轴索损害可产生继发性脱髓

,。

鞘严重的脱髓鞘病变经常导致轴索的继发性变性

、,,,

A.5化学物慢性中毒也可引起单神经病多数单神经病等但甚为少见诊断时应慎重需严格做好鉴

。,、、、

别诊断工作慢性铅中毒可引起周围神经病临床主要表现为不对称的肌力减退肌肉萎缩垂腕垂足

。,。

和感觉异常等慢性中毒性多发性周围神经病可伴有脑神经损害诊断时应主要以客观检查为主

,,

神经肌电图检查对慢性中毒性周围神经病的早期诊断以及鉴别诊断有重要意义因此神经肌

A.6--

ㅤㅤㅤㅤ

。()

电图是诊断化学物慢性中毒性周围神经病的必需检查之一肌电图EMG可提供失神经和神经再支

,,。

配的信息鉴别神经源性损害和肌源性损害反映病变的程度和范围及发现亚临床周围神经损害神经

(),

传导速度NCV的测定可反映周围神经的功能状态有助于鉴别周围神经髓鞘损害或轴索损害以及损

。、、。

害的程度和检查的结合有助于周围神经神经丛神经根及前角细胞病变的定位诊断

EMGNCV

,,

每个实验室均应建立自己的神经肌电图正常参考值如果参考使用其他实验室的正常值时应

A.7-

注意保证测定条件的一致性。

()(),

A.8运动神经传导速度MCV或感觉神经传导速度SCV检测不仅能指明神经损害的具体部位而

,。

且还能判断神经损害的程度但可与临床表现并不完全平行本标准中周围神经轻度损害指MCV或

,;

的测定值与正常下限值相比速度减慢或波幅下降以内明显损害指或的测定值

SCV25%MCVSCV

,;

与正常下限值相比速度减慢或波幅下降周围神经严重损害指或的测定值与

25%~45%MCVSCV

,。

正常下限值相比速度减慢或波幅下降45%以上

。,、、

A.9鉴别诊断甚为重要诊断职业性慢性化学物中毒性周围神经病时需与免疫性血管炎性炎症

、、、。

性代谢性营养障碍性副肿瘤性等周围神经病鉴别

A.10肌力分级标准参见GBZ76。

3

/—

GBZT2472013

附录

B

()

资料性附录

致慢性中毒性周围神经病的常见毒物品种

:、、。

B.1金属及类金属铅铊砷等

:、、、、、。

B.2溶剂正己烷汽油二硫化碳甲基正丁基甲酮溴丙烷氯丙烯等

:、。

B.3其他丙烯酰胺环氧乙烷等

ㅤㅤㅤㅤ

4

/—

GBZT2472013

附录

C

()

规范性附录

神经肌电图检查方法

-

神经肌电图的定义

C.1-

()()、()、、

广义肌电图包括常规肌电图和神经传导检测重复神经电刺激波反

EMGNCSRNSFH

、()、()、、。

射瞬目反射单纤维肌电图运动单位计数巨肌电图等本标准所称神经肌电图指

BRSFEMG-

,;

运用常规同芯圆针电极记录肌肉静息和随意收缩的各种电特性神经传导检测包括感觉神经传导测定

,()、()、

和运动神经传导测定测定参数包括运动神经传导速度MCV末端潜伏期DML复合肌肉动作电

()、;()、、。

位CMAP波幅面积和时限感觉神经传导速度SCV波幅面积和时限

神经肌电图检查的适用范围

C.2-

(、、、、)

C.2.1前角细胞及其以下包括前角细胞神经根神经丛周围神经神经肌肉接头和肌肉病变的诊

断和鉴别诊断。

,。

神经肌电图可用于疾病的诊断而不能用于病因学的诊断

C.2.2-

C.3肌电图检查的安全性和注意事项ㅤㅤㅤㅤ

,。

C.3.1应使用二相电源插座和插头供电并保证插座的地线完整

,,

C.3.2遵守仪器使用的安全要求由专业人员定时检查设备的漏电情况当出现触摸设备外壳有电击

,。

样感觉或电源线破损等情况时应及时停止操作

,、,

C.3.3不要将刺激电极置于心脏区域刺激电极记录电极和地线应置于肢体同一侧以减少通过躯

体的泄露电流。

,,。

C.3.4对于意识障碍或存在感觉障碍的患者要特别注意避免意外损伤

,,

在进行神经肌电图检查时不要再将其他与电源线连接的设备与患者相连或接触除非经过专

C.3.5-

。。

业人员检查确保安全测定过程中不应让患者接触肌电图的设备外壳或面板

9

,。/,

C.3.6对于存在出血倾向的患者应仔细评估肌电图检查的利弊如果血小板低于50×10L或抗

,,,,

凝治疗时凝血酶原国际标准化比值为1.5~2.0采用针电极检查时出血的风险增加如果决定检查

,。患者应避免进

建议先检查位置表浅的小肌肉观察出血情况血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病

,。

行肌电图检查除非已经提前纠正凝血功能异常

,。

C.3.7对于安装有心脏起搏器的患者不能双侧同时进行NCS

,,

C.3.8体内植入了心律转复设备或除颤器时应咨询心脏专科医生刺激器要远离植入设备15cm以

,,。

上应接好地线并且刺激电流的时限不应超过0.2ms

、、、,

C.3.9肋间神经或Erb点针电极刺激颈棘旁肌膈肌前锯肌等肌电图检查时要注意判断检查的利

,,,。

弊慎重选择严格规范操作避免气胸

,,,

C.3.10对于HIV和乙型肝炎病毒感染患者进行针电极检查时建议使用一次性电极对于非一次

。。

性电极应按照要求进行消毒处理检查人员在检查时以及处理电极时要注意自身防护

5

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GBZT2472013

C.4对肌电图检查者的基本要求

C.4.1对肌电图检查者的人员要求:

)检查者应熟悉神经解剖知识;

a

)检测前应进行详细的神经系统检查。

b

C.4.2检查前应向患者解释:

),;

a检测过程中保持肢体放松状态尽量避免精神紧张

),;

b检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感觉运动NCS测定时会有肌肉收缩的动作

)针电极检查会有疼痛等。

c

C.4.3肌电图检查之前应常规进行神经传导检测。

C.5检测方法

C.5.1同芯针电极肌电图

:,。,

C.5.1.1测试方法受试者采取坐位或卧位尽量保持放松状态检查者将针电极插入被检肌肉观

、。

察肌肉放松状态轻度随意收缩状态和大力收缩状态下的电活动

C.5.1.2肌肉放松状态下的电活动:

):、

a插入电位是针电极插入肌肉时对肌纤维或神经末梢的机械刺激产生的成簇的伴有清脆声

、,,;

音持续时间300ms左右的电位针电极一旦停止移动插入电位即消失

):。,时限为

b终板区的电活动包括终板噪声和终板极波前者波幅为10V~50V

μμ

ㅤㅤㅤㅤ

;,。终板区电活动的声音似贝

1ms~2ms后者波幅为100V~200V时限为3ms~4ms

μμ

壳摩擦的杂音。

(,):

C.5.1.3运动单位动作电位motorunitactionotentialMUAP肌肉轻度随意收缩状态的电活动

p

,,:

称为即个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和不同的肌肉有相应的正常值

MUAP1

):;

a波形大多数电位是三相波和双相波

):。,;

b时限指电位偏离基线至回到基线的时间针电极移动对其影响较小是临床应用的重要指标

):;

c波幅指正负波峰的距离

):。。,

相位变化指离开至返回基线的部分正常情况下一般不超过相超过者称为多相波正常

d4

,。

肌肉多相波约占20%但胫骨前肌可达35%

C.5.1.4肌肉大力收缩募集电位:

):,,

a相型大多数为干扰相即健康人在大力收缩时有足够的运动单位募集在一起难以分辨出基

线的MUAP相互重叠的现象;

):。

b波幅正常通常为2mV~4mV

C.5.1.5异常肌电图的判断:

):;

a插入电位增多或减少

):()、()、

b自发电位正锐波ositivesharwave纤颤电位fibrillationotential束颤电位

ppp

()、复合重复放电(,)、肌颤搐放电

fasculationotentialcomlexreetitivedischareCRD

pppg

()、()。

mokmicdischare肌强直放电motonicdischare等3%~4%的健康人肌肉可有机

yygyg

会发现一处正锐波或纤颤电位;

):、;

cMUAP的改变神经源性损害表现为时限增宽波幅升高及多相波百分比增多肌源性损害表

、;

现为时限缩短波幅降低和多相波百分比增多

):;

d募集电位神经源性损害表现为高波幅的单纯相或混合相而肌源性损害表现为低波幅的干

6

/—

GBZT2472013

。,,

扰相即病理干扰相在神经源性疾病的早期可仅出现自发电位和募集电位的异常无

。,。

MUAP的改变募集电位是肌电图重要的指标不能遗漏

C.5.2运动神经传导和感觉神经传导

C.5.2.1检测方法

为避免皮肤温度对神经传导速度的影响,前保证皮肤温度在之间。

C.5.2.1.1NCS30℃~32℃

(),

神经传导的检测包括波和其他反射等一般使用盘状表面电极和环指电极也可使用

C.5.2.1.2F

(,),

同芯针电极记录复合肌肉动作电位comoundmuscleactionotentialCMAP或者使用单极针电极

pp

近神经记录感觉神经动作电位(,)。

sensornerveactionotentialSNAP

yp

C.5.2.1.3电极的放置:

):,,。,

a刺激电极运动传导测定时阴极置于远端阳极在近端顺行性感觉传导测定时刺激电极置

,,。于神经干,

于手指或足趾末端阴极在近端阳极在远端而逆行性感觉传导测定刺激电极置

,。;

阴极在远端阳极在近端阴极和阳极之间的距离一般为2cm左右

):,,

b记录电极运动传导测定时将作用电极置于肌腹上参考电极置于肌肉附近的肌腱或其附着

。,;,

点上顺行性感觉传导测定时记录电极置于神经干逆行性感觉传导时记录电极的位置即

为顺行性感觉传导的刺激电极位置;

):。

c地线置于刺激电极与记录电极之间

C.5.2.2运动神经传导速度

放置电极,,:

均用表面电极作刺激电极主要受检神经的电极放置部位如下

C.5.2.2.1ㅤㅤㅤㅤ

):,,

a尺神经近端刺激点置于肱骨内上髁与尺骨鹰嘴窝之间远端刺激点在腕横纹尺侧缘记录电

极置于手小指展肌;

):,,;

b正中神经近端刺激点置于肱骨内上髁上方远端刺激点在腕横纹中点记录电极置于手拇短展肌

):(),,;

c胫神经近端刺激点置于腘窝中央委中穴远端刺激点在内踝后部记录电极置于踇展肌

):,,电极置于趾短伸肌。

d腓总神经近端刺激点放置于腓骨小头外下方远端刺激点在踝骨横纹处记录

给予单脉冲方形波刺激,//,,

C.5.2.2.21次s~1.5次方形波时限0.1ms~0.2ms刺激强度需达超

s

(,),。

强刺激后即加大刺激后诱发电位不再加大再增加强度30%

(),,

C.5.2.2.3测量从刺激伪迹到诱发电位波形开始出现的时间ms称潜伏期分别测定近端刺激点和

,()。

远端刺激点的潜伏期两者之差即为该段神经两点之间的传导时间ms

,

C.5.2.2.4用钢尺或骨盆尺精确测量近端刺激点与远端刺激点间的距离即为该段神经两点间的

距离。

按式()即可计算出该段神经两点之间的传导速度:

C.1

s

…………()

v=C.1

t

式中:

———,(/);

v传导速度单位为米每秒ms

———,();

s距离单位为米m

———,()。

t时间单位为秒s

远端神经传导采用远端运动潜伏期表示。

C.5.2.3感觉神经传导速度

,,,

C.5.2.3.1刺激电极除检查腓肠神经使用表面电极外均用环形电极绕于手指或足趾负极置于近

/—3

GBZT24720131

0

2

,,。:

端指节正极置于末端指节两电极间相距至少1cm电极放置部位如下—

):;7

a正中神经中指4

):;2

b尺神经小指

T

):;

c腓肠神经外踝后下方/

Z

,

其放置部位无论远端点或近端点皆应放在测定运动神经传导速度时引出最大诱发电位的部位检B

G

查腓肠神经时记录电极置于小腿后侧距刺激电极14cm处。

,//,,

以单脉冲方形波电刺激次次每次增大刺激强度至引出最

C.5.2.3.21s~1.5s0.1ms~0.2ms

(,)。

大的感觉动作电位恒流刺激器的刺激量一般用33mA~40mA最大不超过50mA

,。

C.5.2.3.3需用叠加装置叠加次数可根据图形的清晰度来定

()。

C.5.2.3.4测量诱发电位的峰至峰的高度为电位波幅电压

、()。

潜伏期刺激电极与记录电极间的距离的测定方法及神经传导速度的计算公式与式C.1相同

ㅤㅤㅤㅤ