T/CHAS 10-4-10-2022 中国医院质量安全管理 第4-10部分：医疗管理 病案管理

ICS11.020

C07

团体标准

T/CHAS10-4-10—2022

中国医院质量安全管理

第4-10部分：医疗管理病案管理

QualityandsafetymanagementofChinesehospital——

Part4-10:Medicalmanagement——MedicalRecordManagement

2022-11-26发布2022-12-1实施

中国医院协会发布

T/CHAS10-4-10—2022

目次

前言.................................................................................Ш

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语与定义..........................................................................1

4关键要素............................................................................2

5要素规范............................................................................2

5.1结构管理........................................................................2

5.1.1病案管理组织架构..............................................................2

5.1.2病案管理制度..................................................................3

5.1.3人员培训......................................................................4

5.2过程管理........................................................................4

5.2.1病案服务.......................................................................4

5.2.2病案编码......................................................................6

5.2.3病案信息安全..................................................................6

5.2.4电子病案管理..................................................................7

5.3终末管理........................................................................9

5.3.1病案质量控制监管..............................................................9

5.3.2病案首页数据填写质量规范监管..................................................9

附录A（资料性附录）图A.1门诊病案供应流程图...................................11

图A.2住院病案供应流程图.........................................11

参考文献.............................................................................12

I

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前言

《中国医院质量安全管理》分为以下部分：

——第1部分：总则

——第2部分：患者服务

——第3部分：医疗保障

——第4部分：医疗管理

《中国医院质量安全管理第4部分：医疗管理》包括以下部分：

——第4-1部分：医疗管理医疗质量管理

——第4-2部分：医疗管理护理质量管理

——第4-3部分：医疗管理医疗技术管理

——第4-4部分：医疗管理医疗风险管理

——第4-5部分：医疗管理用药安全管理

——第4-6部分：医疗管理医疗安全（不良）事件管理

——第4-7部分：医疗管理器械管理

——第4-8部分：医疗管理医院感染管理

——第4-9部分：医疗管理危急值管理

——第4-10部分：医疗管理病案管理

——第4-11部分：医疗管理医保费用管理

——第4-12部分：医疗管理医院安全文化建设

——第4-13部分：医疗管理住院患者健康教育

——第4-14部分：医疗管理应急管理

本标准是第4-10部分。

本标准按照GB/T1.1-2020给出的规则起草。

本标准由中国医院协会提出并归口。

本标准主要起草单位：江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院），上海交通大学医学院附属

瑞金医院卢湾分院，浙江大学医学院附属邵逸夫医院，四川大学华西医院，中国医学科学院阜外医院，

苏州大学附属第一医院，东南大学附属中大医院，南京市儿童医院，南京市妇幼保健院，常州市妇幼保

健院，江苏省口腔医院，医院标准化专业委员会，中国人民解放军总医院。

本标准主要起草人：曹洋、陆勇、蔡斌、陈相军、林芳芳、姜慧芬、杨莉、田曼、夏黎、周军、孙

志达、张秋华、帅冰星、孙洲、邓洁、冯丹、刘月辉、刘丽华。

III

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中国医院质量安全管理第4-10部分：医疗管理病案管理

1范围

本标准规范了病案管理制度、环节、终末病历监管、病案归档、复印、保存、临床培训、编码质控

等管理要求。

本标准适用于各级各类医疗机构。

2规范性引用文件

下列文件对于本标准分册的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本

标准分册；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准分册。

医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令（第10号））

医疗质量安全核心制度要点（国卫医发〔2018〕8号）

病案管理质量控制指标（2021年版）（国卫办医函〔2021〕28号）

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）（国卫办医发〔2016〕24号）

医疗机构病历管理规定（2013年版）（国卫医发〔2013〕31号）

电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发〔2017〕8号）

电子病历系统功能规范（试行）卫医政发〔2010〕114号

病案信息技术大全（2016版）中国协和医科大学出版社

医疗事故处理条例（中华人民共和国国务院令〔第351号〕）

3术语与定义

以下术语和定义适用于本文件。

3.1病历与病案medicalrecord

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括但

不限于门（急）诊病历和住院病历。将病历资料整合归档形成病案。

3.2电子病历electronicmedicalrecord

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、

影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括但不限

于门（急）诊病历和住院病历。

3.3病案管理与病案信息管理medicalrecordmanagementhealthrecordmanagement

病案管理是指对纸质病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。病案信息管理

还包括对病案记录内容的深加工，提炼出有价值的信息，如建立完整的信息索引系统，对病案中的有关

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资料进行分类加工、统计分析，对资料质量进行监控，并为医务人员、医院管理人员及其他信息使用人

员提供高质量的卫生信息服务。

3.4病案质量控制qualitycontrolofmedicalrecords

病案质量控制包括病案管理质量控制与病案内容质量控制两部分。病案管理质量控制是指对病案

信息管理工作的各个流程进行质量检查、评估。病案内容质量控制主要是通过病案书写质量检查,从格

式和医疗合理性等各方面进行监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控,它是医疗质量监控的重要

手段之一。

3.5病案安全medicalrecordsafety

病案安全是指医疗机构运用严格的制度和有力的措施确保保存的病案资料完整无缺，其信息内容不

受泄露及不被盗取。

3.6病案服务medicalrecordservice

病案服务分为两类：一类是被动性服务，是根据用户需求提供信息或病案，如：提供门诊、急诊或

住院医疗所需要的的病案；另一类是主动性服务，如：主动向医务人员通报所存储的病种信息、管理信

息，协助医务人员及医院管理人员设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据，以及摘录数据，随诊

病人和处理数据等。

3.7电子病历系统electronicmedicalr