T/CHAS 10-4-11-2023 中国医院质量安全管理 第4-11部分：医疗管理 医保费用管理

ICS11.020

C07

团体标准

T/CHAS10-4-11—2023

中国医院质量安全管理

第4-11部分：医疗管理医保费用管理

QualityandsafetymanagementofChinesehospital——

Part4-11:Medicalmanagement——Medicalinsuranceexpensemanagement

2023-10-28发布2023-12-30实施

中国医院协会发布

T/CHAS10-4-11—2023

目次

前言..................................................................................Ш

1范围.................................................................................1

2规范性引用文件.......................................................................1

3术语与定义...........................................................................1

4关键要素.............................................................................3

5要素规范.............................................................................3

5.1管理要求.........................................................................3

5.2医保诊疗质控.....................................................................4

5.3审核结算.........................................................................4

5.4医保基金管理.....................................................................5

附录A(资料性附录）医保费用管理相关监测指标............................................6

参考文献...............................................................................7

I

T/CHAS10-4-11—2023

前言

《中国医院质量管理》分为以下部分：

——第1部分：总则

——第2部分：患者服务

——第3部分：医疗保障

——第4部分：医疗管理

《中国医院质量管理第4部分：医疗管理》包括以下部分：

——第4-1部分：医疗管理医疗质量管理

——第4-2部分：医疗管理护理质量管理

——第4-3部分：医疗管理医疗技术管理

——第4-4部分：医疗管理医疗风险管理

——第4-5部分：医疗管理用药安全管理

——第4-6部分：医疗管理医疗安全（不良）事件管理

——第4-7部分：医疗管理器械管理

——第4-8部分：医疗管理医院感染管理

——第4-9部分：医疗管理危急值管理

——第4-10部分：医疗管理病案管理

——第4-11部分：医疗管理医保费用管理

——第4-12部分：医疗管理医院安全文化建设

——第4-13部分：医疗管理住院患者健康教育

——第4-14部分：医疗管理应急管理

本标准是第4-11部分。

本标准按照GB/T1.1-2020给出的规则起草。

本标准由中国医院协会提出并归口。

本标准起草单位：中国人民解放军总医院，中国医学科学院整形外科医院，北京医院，中日友好医

院，中国医科大学附属第一医院，上海交通大学医学院附属新华医院，海军军医大学第三附属医院，空

军军医大学空军特色医学中心，医院标准化专业委员会。

本标准主要起草人：王涤非，陈颖，杨锦彤，毕春梅，罗蓟，杨少春，吴杰，陈姝，王昆，程

立，李德昊，梁静，武娜，刘斌，王彬，王晨，杨昕雨，刘杰，刘月辉，刘丽华。

Ш

T/CHAS10-4-11—2023

中国医院质量安全管理第4-11部分：医疗管理医保费用管理

1范围

本标准规范了医院医保费用管理的组织体系、诊疗质控、费用结算、医保基金管理等各要素。

本标准适用于各级各类医院，是医院医保管理、医保结算、临床医护等相关工作人员进行医保费用

管理的依据。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

病历书写基本规范（试行）（中华人民共和国卫生部卫医政发〔2010〕11号）

全国医院医疗保险服务规范（试行）（中国医院协会2015）

3术语与定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医疗保险medicalinsurance

医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保

险制度，是国家通过立法强制规定，用人单位和社会成员个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保障基金，

当社会成员个人因疾病或者意外伤害需要获得必需的医疗服务时，按规定提供医疗服务补偿的一种社会

保障制度。

3.2

医疗保障基金medicalsecurityfund

医疗保障基金是指国家为保障职工和居民的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单

位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保障基金包括职工基本医疗保险、居民基本

医疗保险、生育保险、医疗救助等基金类型。

3.3

医疗保险费用medicalinsuranceexpenses